解放军总医院南楼呼吸科机械通气临床应用中的一些问题PPT.ppt

机械通气中的一些问题;问 题;问 题;一、如何选择无创或有创通气？ ;无创通气与有创通气的选择？;哪些疾病较适合应用NPPV？ ; 表1 不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV 治疗的分类等级;COPD急性加重 ;急性肺水肿 ;免疫功能损害患者 ;有创正压通气撤机拔管后的 应用； NIV的长期应用：限制性胸部 疾病，慢性阻塞性肺病，阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征。;NPPV的适应证和禁忌证 ;非常严重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因为应用NPPV时配合困难和去适应的时间太短而更容易失败。 应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中度或中度以上呼吸窘迫时，可看到“时间窗”的开放，有应用NPPV的指征，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭，已不适宜应用NPPV。 ;表2 急性呼吸衰竭应用无创正压通气 的标准（至少有以下2项）; 表3 正压通气的排除标准（任何1项即可）;NPPV成功或失败的预测因素; 表4 无创通气：成功或失败的预计指标; 表4 无创通气：成功或失败的预计指标;除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备，NPPV操作者的个人经验，患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。 应对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高应用NPPV的水平。 NPPV技术本身也有许多局限，不能把应用NPPV失败原因笼统归因于应用技术不当或水平不高。 ;应用NPPV后，除了监测患者的气体交换反应（动脉血气、脉氧计等）外，还应监护以下的临床参数 ： 主观反应 （呼吸困难、舒适感和神志状态）； 客观反应（呼吸频率，心率和辅助呼吸肌的应用）； 可能的并发症（腹部膨胀、呼吸困难、面部皮肤压迫坏死，分泌物潴留、恶心和呕吐等），和腹横肌的收缩（过高吹气引起）可以用视诊或扪触来协助监护。 ;如果患者发生并发症，或初始的疗效不佳，应分析原因，必要时及时中断NPPV（中断标准见表5），改用有创通气，以免延误时机。 ; 表5 中 断 NPPV 的 标 准;小结：明智地选择和合理性应用; 气管插管可经鼻或经口进行，两者各有优缺点，详见表6。; 表6 经鼻与经口插管的优缺点比较;有创通气患者人工气道的选择; 近10多年研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上颌窦炎的CT证据。 7d后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。 而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。也增加VAP的发生率。 如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。 ; 进一步研究发现问题： ① 这么高的鼻窦炎发生率是否均由经鼻气管插管或鼻胃管引起？ 有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。 显示经口途径的患者也有一定的鼻窦炎发生率； 其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎； ; ②已经将感染性上颌窦炎与放射影像学（radiographic）上颌窦炎清楚地区别开来。 感染性窦炎的定义是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。 ; 感染性窦炎的诊断需要完全满足以下条件： 每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度＞103 CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度＞104 CFU/ml。 气管插管＞ 7d后，影像学上颌窦炎的发生率增至80%，感染性窦炎仅20%~30%。 感染性窦炎比影像学窦炎的发生率要少得多。 ; ③ 虽然，医院内窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示这两种感染可能是同时发生，和独立地因共同危险因素和对感染的宿主防御能力降低引起的。;有一研究，300例需要机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者都用CT对鼻窦进行了检查。 结果鼻窦炎的发现率，经鼻插管组略多于经口插管组（p＝0.08）。 但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，那么两组的差别就消失了。 ;至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。 因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。 ;我们总结110例高龄老年机械通气患者，其中经鼻气管插管108例，插管时间＞21d的有73例，占该组患者的6