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发生护理不良事件的影响 护理不良事件发生的人员分布特点 2012年度我院护理不良事件发生上报情况 2012年度我院上报护理不良事件分类占比情况 护理不良事件报告制度 1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。 护理不良事件报告制度 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。 2013年第二季度护理不良事件分类汇总表 护理不良事件案例二 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。 此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为： 一级医疗责任事故 发生在我院的严重护理不良事件 2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年12月25号6：30分产科护士XX在给213床，住院号：99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。 此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商 解决，但医院为此付出巨大经济损失。 发生在我院的护理不良事件原因分析 新生儿意外窒息死亡原因 其他原因 管理因素 行为因素 认知因素 安全防范意识差 责任心缺失 思想上未引起重视 安全警示教育不足 重点时段关注不够 工作制度不健全 未按分级护理要求巡视病房 护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足 宣教、告知不到位 患者自身安全意识欠乏 此护理不良事件整改措施 整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。 2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年01月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。 3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。 此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面： 1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。 2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。 3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。 此护理不良事件整改措施 三、其他方面： 对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。 对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。 护理不良事件案例 1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07） 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？