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头痛 第一临床学院神经精神病学教研室 徐丽丽 概述 头痛是临床常见的症状，可以是一种疾病状态，也可以是局部或全身疾病的一个症状。 以头痛就诊神经科的病人占神经科病人半数以上 对头痛原因的探究必须准确 定义 头痛通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 头痛的发病机制 致病因子破坏或通过机械牵拉作用于颅内的痛觉敏感组织而引起递质释放，降低痛阈或直接造成损伤产生疼痛?。?? 如缺血、缺氧、低血糖、发热、中毒，或是肿瘤、高血压、高颅压、炎症等。 头痛的发病机制 体内保护性机制与致病物质之间的平衡失调，例如月经期雌激素的保护作用下降，或因使用某些药物（如纳络酮等）阻断了吗啡受体，使中枢镇痛机能削弱，造成致痛物质浓度相对增高而引起头痛 神经递质在头痛中的作用 神经递质如5－HT、内啡肽、P物质等均参与头痛的发病机制及治疗反应。在三叉神经节及颅脑血管中存在三种5－HT，一些是兴奋性受体，一些是抑制性受体，均可与受体激动剂如英明格和受体抑制剂心得安、二甲麦角新碱等起反应。这些递质存在于中脑导水管区域及延髓、脑桥中缝核，可产生内源性疼痛，并对疼痛调控起重要作用。感觉神经及其中枢通路中GABA门控通道也有致痛或镇痛作用。 头痛概述：头部痛敏结构 颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。 病因及发病机制 脑内病变： 脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿和颅内高压症等，颅内占位性病变在病变体积膨胀或牵拉脑部血管及脑底硬脑膜结构时方可致头痛，且通常早于颅内压升高。颅内压升高患者的双侧枕部和前额部波动性头痛是由于牵拉血管或硬脑膜所致。 病因及发病机制 颅内、外动脉高度扩张及周围结构受累可引起头痛，如偏头痛、发热、缺氧、低血糖、一氧化碳中毒、使用血管扩张药和癫痫大发作之后等，颞动脉炎、枕动脉炎、各类脉管炎和静脉窦炎也可引起严重的持续性头痛，开始时疼痛局限，之后变的弥散。 病因及发病机制 功能性或精神性疾病 包括：额、颞、顶、枕和后颈部肌肉可因精神因素、职业、慢性炎症、外伤、劳损或近邻组织病变而发生收缩，引起紧张性头痛;以及临床常见的神经症头痛等 病因及发病机制 脑膜刺激所致头痛： 由于感染或出血使脑膜受所致的头痛常急性发作，较严重，区域泛化，位置较深，呈持续性，并伴颈部强硬，向前曲颈时尤明显。通常认为颅内压升高所致，放出脑脊液后可部分缓解。此外，脑膜血管扩张和炎症及化学物质对脑膜和大血管痛觉感受器刺激可能是引起头痛和颈强直的重要因素。例如，由表皮样囊肿突然破裂所致的化学性脑膜炎，脑脊液压力基本正常，头痛却异常剧烈。 病因及发病机制 韧带、肌肉及上位脊柱关节病变伴发的头痛。全身疾病生化或内分泌改变也是头痛的 原因，如月经期头痛、绝经期头痛等。 腰穿后头痛 由于脑脊液渗漏使颅内压降低引起头痛，压迫颈静脉通常可使头痛加剧，一旦脑脊液渗漏停止，压力恢复，头痛消失。 病因及发病机制 眼源性头痛： 弱视和屈光不正等也可引起头痛。通常位于眼眶、前额或颞部，常继发于长时间近距离用眼过渡，为持续性酸痛。远视和散光可导致眼外肌及额、颞甚至后枕部肌肉持续性收缩而引起头痛。纠正屈光不正可消除头痛。眼外科手术中牵拉眼外肌或虹膜也会引发头痛。神经源性疾病导致的复视或一只眼用眼罩遮住而使用单眼的患者常有的额部疼痛，虹膜炎或急性青光眼使眶内压增高，可产生眼球持续性酸痛，并向前额放散。 病因及发病机制 鼻窦感染或阻塞 如上颌窦和额窦炎相应区域皮肤可有触痛，筛窦炎和蝶窦炎疼痛局限于鼻根部以下深部中线处，蝶窦病变有时也可出现顶部疼痛。可能由于压力改变及对痛觉敏感的窦壁刺激所致。鼻窦疼痛有两个明显特征：1、搏动性疼痛时压迫同侧颈动脉可减轻或消除；2、可有周期性复发及及缓解。取决于鼻窦引流情况。拟交感药物如盐酸去甲肾上腺素可减轻肿胀和充血，缓解疼痛，但即使分泌物消失，疼痛仍会存在，可能由于通道闭塞，窦腔中空气被吸收引起真空窦性疼痛，在通气恢复正常后头痛可改善。 分类 根据疾病的急缓分为：急性头痛（病程2W以内）；亚急性头痛（病程3M以内）和慢性头痛（病程3M以上）根据严重程度分为：轻度、中度和重度头痛根据病因分为：原发性头痛（如丛集性头痛、偏头痛和紧张性头痛）和继发性头痛(如外伤、感染、肿瘤所致） 国际头痛协会1988年制定的头痛分类，分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛13类，均有明确的诊断标准（略） 头痛疾患的诊断思路 二、头痛疾患的