RCA根本原的因分析法.ppt

ＲＣＡ进行阶段 第一阶段 个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动 第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan ) ＲＣＡ进行阶段 第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析 第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 RCA 执行程序 What 理清发生了什么事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因拟定对策 Action 执行改善对策与稽核管制 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准作业规范 相关文献分析 辨识近端原因 测量近端原因 确认根本原因 建议改善方案 RCA与品质改善工具结合程序图 WHAT 界定问题 ? 问题描述法 事件发生 事故发生 品质工具运用 WHY找原因 ? 人为因素系统缺乏 HOW 剖析原因拟定对策 ACTION 执行改善对策与稽核管制 流程图/鱼骨图 /因果树 流程解构法( SIPOC ) 管制表 防 止 第一阶段 ：进行RCA前的准备 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ?组织者: RCA运作的主要负责人 ?负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作 组织RCA小组 第一阶段 ：进行RCA前的准备 对于Near miss或轻微之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 护士长要求：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧 第一阶段 ：进行RCA前的准备 步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 “做错了什么事” “造成的结果” 而不是直接放在“为什么会发生”。 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录 第一阶段 ：进行RCA前的准备 步骤三：事件相关资料收集 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。 第一阶段 ：进行RCA前的准备 RCA的步骤与工具 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。 第一阶段 ：进行RCA前的准备 如何让事实重现－RCA地图工具 Tabular Timeline时序法 Narrative Chronology记事法 Cause Effect因果图 Time/PersonGrids人事表格 记事法 杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境美国,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上杰西卡,经手的所有相关人員后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发現她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型 n 2/22-二周后杰西卡病逝 時序法 第二阶段 ：找出近端原因 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。 第二阶段 ：找出近端原因 需评估： （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 借此确认操作程序有无问题。 第二阶段 ：找出近端原因 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ?人为因素 ?设备因素 ?可控制及不可控制之外在环境因素 ?有无其他因素直接影响结果 第二阶段 ：找出近端原因 步骤七：再收集资料以佐证近端原因。 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 由资料中找出的指标，需具备： – 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 – 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 – 可靠性：可精确完整的识别事件。 – 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标