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运动试验在危险分层中的作用 Tuomo Nieminen Oct 25, 2008 Great Wall International Cardiological Congress Beijing, China 运动试验 从 20世纪50年代开始用于诊断冠心病 在美国、加拿大和英国， 多用活动平板 在欧洲的其他地区用踏车运动试验 美国多数评价预后的 研究→活动平板 有多种试验方案 评价预后时应考虑 心血管风险评价 哪些因素能预测死亡率？ 多个风险指标 死亡率做为一个终点 全因死亡率 心血管性死亡 心性猝死 最常见的死亡原因 后两项与运动试验最相关 在实际中，分类不明确 Myerburg RJ et al. Circulation. 1998;97:1514 Huikuri HV et al. N Engl J Med. 2001;345:1473 → 诊断指标 ≠ 预后指标 冠心病的诊断与预后 运动试验是诊断性的, 如 出现心绞痛, 或 出现ST-段改变 通常是由于稳定性斑块造成 ACS和死亡常由易损斑块造成 斑块破裂之前不一定有冠脉狭窄 Yeghiazarians Y et al. N Engl J Med. 2000;342:101 运动试验中的预后指标 运动阶段的指标 恢复阶段更重要! 运动后最初几分钟内副交感神经系统再激活 运动能力 T-波电交替 Duke运动平板评分 运动阶段 运动能力 以代谢当量（MET）为单位 已广泛用于无症状心血管疾病患者的研究 在判断预后方面的价值至少等于心肌灌注SPECT 在评价冠心病方面，比血管造影严重程度更有效 是比试验中ST-段压低更好的指标 运动试验中最好的预后指标? Gulati et al. N Engl J Med. 2005:353:468 85%的预期值是一个重要的危险因素 T波电交替, TWA 复极交替的指标 T波形态、振幅或时限的交替 (ABABAB) 被认为反映了复极的电不稳定性 猝死 TWA ≥65 μV TWA 65 μV Cox 回归 -校正的RR: 7.4 (2.8 to 19.4, p0.001) 月 Nieminen T et al. Eur Heart J. 2007;28:2332-7. Duke 活动平板评分 Duke活动平板评分(DTS)，3个部分: 运动时长或运动能力 ST-段压低 运动中出现心绞痛 DTS = 分钟数 – 5 x ST段压低 – 4 x 心绞痛 在一些人群中有效 在美国许多医院已应用于临床 在男性中较好，在女性和老年人中应用较差 心率恢复 室性早搏 恢复阶段 心率恢复 迷走减弱 交感增强 心 率 休 息 峰 值 运动 恢复 迷走再兴奋 心率 恢复 心率恢复, HRR 提示运动阶段后副交感神经再兴奋 异常的典型指标 无放松阶段，第1分钟内HRR18次/分。 有放松阶段，第1分钟内 HRR12次/分。 Cole C et al. N Engl J Med. 1999;341:1351 HRR 与 Duke 活动平板评分 Nishime et al. JAMA 2000;284:1392 室性早搏 7 次/分 成对 二联律, 三联律 室性心动过速和室颤 不典型，如存在可评价预后 运动后副交感神经活动增强缓慢是恢复阶段室性心律失常的可能原因 迷走活动减少室性心律失常 Curfman GD, Hillis LD. N Engl J Med. 2003;348:775 Frolkis JP et al. N Engl J Med 2003;348:781 VE 是恢复阶段的重要预测因素。 运动阶段出现VE不能预测死亡。 n~30 000 总 结 是否可能改善风险？ 这是个重要问题! 如答案是“否”，怎样评价风险？ 令人惊讶的是，几乎没有证据证明针对风险指标的治疗能改善预后 多种病理生理学级联反应, 如自主神经功能障碍和炎症。 需更多的随机对照试验 不同患者群的最佳预后因素不同，因此有许多方面尚待研究。 干预是否改变风险? 但是, 运动试验评价预后的重要性将会提高 怎样应用多个风险指标? 运动试验设备应对有效指标进行价值计算和危险分类 如 ECG设备一样可自动诊断。 医生应评估结果的临床意义。 同其他试验一样！ 谢 谢! * * * *