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核心制度解读 临床护理缺陷与意外事件数据统计 落实核心制度 给力护理安全 核心制度是多少代医务工作者用鲜血和生命总结出来的。 核心制度是保障医疗护理安全的纲领性制度。 没有制度的约束，人类的行为就会陷入混乱。 只有改善人的行为方式，才能最大限度减少不安全行为。 加强责任心 建立系统思维 操作前的准备、评估、相关理论 操作中可能出现的问题 出现问题后如何处理 怎样落实宣教（内容、方式、如何监控） 案例1 患者因“咳嗽气喘” 入院，入院后长期医嘱开具地塞米松5mg+硫酸特布他林0.5mg雾化吸入BID，主班护士处理医嘱后打印出当天治疗单，将第2天的雾化治疗直接转抄到长期治疗单上时，将雾化错抄成IV。第2天A班护士按照治疗单为病人做治疗准备静脉推注时，病人问“医生是不是换药了？”“怎么和昨天的药不一样？是不是搞错了？”A班护士再次核对治疗单后说“没错”，病人未再问，护士就直接将雾化药IV，病人立即出现心慌、气短、胸闷，大汗等不适症状。护士立即通知医生，上报护士长，并予心电监护、吸氧、更换输液管及液体瓶等措施后1小时诉心慌症状好转。家属和病人当即提出质疑，并要护士长和主管医生给一个说法。 分析存在问题 1、未打印执行单而手抄又出错。 2、医嘱未经2人核对。 3、病人质疑处理不正确 改进关键点1：医嘱“2人核对” 1、能打印执行单时不允许手抄 2、医嘱需经2人核对无误