护理不良事 件-3.pptVIP

护理不良事件50项 41.因无菌操作不严，造成不良后果等。 42.误用未灭菌物品给病人检查或治疗。 43.消毒不合格或过期物品下发或用于病人。 44.供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。 45.供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者 护理不良事件50项 46.在院病人摔倒。 47.病人走失或私自离院。 48.病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。 49.病历丢失。 50.氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用 护理不良事件的注重点 鼓励上报 重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报 分析 根本原因 转变 管理理念 降低发生率 分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因 最终目标 积极完善不良事件上报制度 护理不良事件的预防 1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 Content Layouts 护理不良事件 王婷 2012-8-18 背景 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要求各