护理文书书写-2.pptVIP

（三） 护理记录单 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 （2）瞳孔。记录大小及反应。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （6）出入量 ⅰ入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ⅱ出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 ④每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写 。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。 （7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （8）病情观察及措施 ①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 病重（病危）患者护理记录 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的客观指标以及采取措施（原则上医生已在病历上书写的内容，护士不再重复书写）、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点，进行模板设计并书写，以简化、实用为原则。 护理记录频次要求 （1）危重病人每班记录；病情变化随时记录。 （2）手术病人交接记录，术前术后生命体征记录。病情变化随时记录。 （3）产前和产后至交接记录，产前产后生命体征记录，病情变化随时记录。 （4）医嘱有特殊要求有记录。 （5）监护病人按医嘱要求记录，医嘱无特殊要求的按护理级别要求巡视记录，医嘱要求的特殊内容根据医嘱要求记录。 （6）使用呼吸机的病人应描述呼吸模式和各参数。 患者入院评估及健康教育单 入院评估项目： 1、入院方式：选择、步行、扶入、轮椅、抬入、抱入、平车等。 2、陪 护：包括无或有。 3、意识状态：选择清醒、烦躁、嗜睡、昏迷等。 4、患者视力：选择良好、模糊 、减退、丧失等。 5、活 动：选择自如、障碍（进食、洗漱、排泄）、偏瘫等项目。 6、自理能力：选择完全、部分、不能等项目。 7、跌倒史：选择无或有。 8、辅助用具：选择无或有（拐杖、轮椅）。 9、置 管：选择无或有，注明置管名称。 10、疼痛：选择无或有，注明疼痛部位。 11、食欲：选择正常、欠佳、增加或下降。 12、营养状况：选择良好、减退、差。 13、皮肤状况：选择完整 、水肿、压疮或破损，有问题注明部位和名称。 14、情绪状态：选择良好、焦虑 、恐惧，注明原因 。 15、吸烟：选择无或有。 16、饮酒：选择无或有。 17、疾病认知：选择了解、部分、不了解。 18、沟通能力：选择良好或困难。 19、专科评估：专科阳性护理体征。 入院宣教： 1、科室人员介绍。 2、病区环境及物品使用方法。 3、探视陪护制度。 4、安全制度。 5、住院须知 住院告知要点： 1、标本留取方法。 2、辅助检查的目的及注意事项。 3、饮食知识。 4、口服药注意事项。 5、静脉输液调滴及注意事项。 6、疾病知识安全防范措施。 7、一日清单。 术前告知： 1、心理调节方法。 2、术前饮食及肠道准备。 3、术前呼吸道准备。 4、术前常规准备及要求，包括皮肤、药敏试验等。 5、手术日晨指导。 术后告知： 1、