护理文书书写规范-13.pptVIP

医嘱处理方法 医生下达医嘱后，由主班护士阅读后分别进行处理。 1、 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后方可执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不超过6小时），由执行护士核对并签全名。 2、 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 3、先急后缓。 4、 执行者需在医嘱单上签全名。 5、转抄、执行医嘱时要三查七对，严格认真。 6、有药物过敏实验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“+”，阴性用蓝笔写“-”，并注明药物批号。 医嘱处理原则 三、护理记录单 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 眉栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码 1、根据医嘱要求及相应转科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等； 填写事项 3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 4、皮肤状况 皮肤正常——“√” 皮肤异常——“×” 注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。 5、管路管理 根据患者置管情况填写相应管路名称。 管路正常——“√” 管路异常——“×” 注：在病情观察栏内具体描述异常情况。 6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升ml 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 （2）出量： 单位：毫升ml 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 （3）、准确记录出入量 1）凡记录出入量者下午19时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中填写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔单线标识。 2）次日7时用红笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔单线标识。 3）不足12小时或者24小时的按实际记录时数小结或总结。 瞳孔 单位：mm 直接在表格栏内填入测得数值。 “对光反射”一栏内可选择填写：灵敏、迟钝、消失。 护理文书书写规范 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料。 依据 目的 护理文书包括 体温单、 医嘱单、 护理记录单 记录要求 及时 准确 客观 完整 规范 具体要求 1、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、护理文件记录应在患者入院后按要求完成。 3、书写过程出现错别字，用原色笔双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 4、记录使用医学术语，由注册护士签全名。实习护生和未注册护士书写的记录由带教的注册护士复签名（签名顺序为：注册护士/实习护士）。上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理记录的责任，修改时用红笔，修改人员在原签名旁签名，保持原纪录清晰可辨。 5、因抢救急危患者未能及时记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，护士记录为主。 内容包括：眉栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏 （一）眉栏 填写内容：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数 要求：填写整齐、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写。 （二）一般项目 内容：日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间 日期 2010-12-26 27 28 29 30 31 2011-1-1 2 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 8 手术后日数 住院日期首页第一日需填写年—月---日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 跨年度第一日需填写年----月----日 跨月第一日应填写月---日 日期 3-26 27 28 29 30 31 4-1 住院日数 8 9 10 11 12 13 14 手术后日数 4