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临 床 诊 疗 记 录 （首页） 患者姓名 性别 年龄 职业 婚姻状况 出 生 地 常住地址 发病时间 病史陈述者 可靠程度 初诊时间 主 诉： 现病史： 既往史： 家族史： 中医检查： 辅助检查： 中医诊断 病名： 证型： 首次治疗 治法： 处方： 临 床 诊 疗 记 录 （续页） 复 诊（依次记录完整诊疗过程）： 临 床 诊 疗 记 录 （末页） 小 结（本病例诊疗自我评价与心得）： 医师签名： 年 月 日 关于提交病历资料的说明 1．请依据原始病历资料填写本“临床诊疗记录”表。填写内容必须真实。 2．填报资料请打印，若手写务须字迹工整、规范。 3．“首页”填写初诊资料。“中医检查”按望、闻、问、切分项填写；“辅助检查”填写“中医检查”之外的其他检查、检验资料。若有缺项，可不填；若资料较多，填写不下，可自行调整栏目大小，“首页”内容可拆分为2页。 4．“续页”填写复诊资料。治疗过程必须完整，治疗结果必须明确、可信。（“续页”请根据实际需要自行复制） 5．“末页”为“小结”，内容包括“辨证治疗分析”、“自我评价”、“经验心得”等。 6．请妥善保存原始病历资料。提交“临床诊疗记录”表时，需附“原始病历资料”一起交验（审评结束后“原始病历资料”退还申报人）。