器官移植的临床营养诊疗常规对策分析.docxVIP

第十三节器官移植的临床营养诊疗常规（一）心脏移植心脏移植术前、术后合理的肠内营养治疗对提高机体抗感染能力以及耐受免疫抑制剂治疗能力有着重要意义。1. 营养与心脏移植（1）少量多餐　心脏病患者不宜吃得过多，过量饱餐增加心脏负担，还会引起胃扩张，横膈上升，加重呼吸困难，影响心脏活动。每日可食 4～5 餐。不宜进食引起胀气和刺激性的膳食，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。（2）给予易消化的食物　由于血液循环功能减退，胃肠道瘀血、水肿、影响食物的消化、吸收。因此，所用食物应易于消化。开始可用流质、半流质膳食，然后再改用软饭。（3）限制钠盐为了减轻水肿，降低心脏负荷，应限制食盐的摄入，每天限 2g 以内为宜。（4）维生素及无机盐　给予充足的维生素，特别是维生素 B1及维生素 C，以保护心肌。并给予适量的钙，以维持正常的心肌活动。钾对保护心肌极为重要，不足时会引起心律失常。结合血电解质及病情变化调整膳食中钾的供给。用利尿药时，除补钾外，还应注意镁、锌的供给量。2. 营养治疗原则（1）术前营养治疗　术前营养治疗主要是以少量多餐，限制钠盐，防止水肿，给予易消化食物，以减少心脏的负荷，保护心脏功能的原则为主。（2）术后营养治疗　心脏移植术后早期，由于患者服用免疫抑制剂，肝、肾功能往往欠佳。同时，由于心脏移植患者易出现右心功能不全，每日液体量要低于1000ml。因此，静脉营养受到一定的限制，胃肠道营养治疗更显重要。①术后第1～4天患者由于气管插管和应用免疫抑制剂引起的胃肠道反应 ,限制进食，且食欲降低。每日给予蛋白质按1g/(kg·d) 供给，能量按 25～30 kcal/(kg·d) 供给，通过肠内营养提供，可由少量开始，观察患者胃肠道反应再逐渐加量。②术后第5天后留置胃管是一个呼吸道感染源，术后要尽早拔除，并鼓励患者进食，能量和蛋白质的供给量逐渐增加。注意供给充足的无机盐、微量元素和维生素，尤其注意补充含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品、小鱼、虾米等。膳食上避免进食刺激性大的食物，要有规律，少量开始，逐步增加，并根据患者的口味合理安排膳食。（二）肝脏移植营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。1. 营养代谢特点肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体等增加。2. 营养治疗原则肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。（1）成人1）术前准备①营养供给量：能量应达到125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d），蛋白质为1.0～1.2g/（kg·d），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kg·d），然后逐步加至1.0g/（kg·d），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的25%～30%；糖类占总能量的55%～60%；水1000～1500mg/d；氯化钠2～3g/d；钙800～1200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。②供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。对不能采用经口进食者也可采用管饲。为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。对于胃肠功能有严重障碍、有消化道出血及严重营养不良的患者可采用PN。2）术后恢复①术后早期营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）为宜，或根据BEE×活动系数×1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.0～1.5g/（kg·d）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6小时开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量55%～60%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。因术后机体胰岛素、胰高血糖素