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病的例讨论-麻醉科医师应当如何会诊外科病人--薛张刚教授
外科请麻醉科会诊:我们应该怎么做? 病情评估和判断准确 切忌夸大或缩小病情 是否存在需要花时间准备的内科情况 确定手术是否可以进行,判断手术时机 还是应该推迟,甚至取消 提出术前准备方案 对手术方案提出自己的看法 提出围术期注意事项 病史摘要 既往史 患者有慢支,肺气肿10余年,外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药物以及白三稀拮抗剂等治疗,目前稳定,无呼吸困难等表现 有“前列腺增生”,排尿稍有不畅 高血压病史,予硝苯地平缓释片1片 qd,控制良好 否认心脏病,糖尿病史 吸烟30年/包,戒烟20余年 病史摘要 体格检查 T 37 ℃ P 75 次/分 R 16 bpm BP 138 /85 mmHg SpO2 97%(FiO2 21%) 本科检查 神清,言语流利,对答切题,查体配合 桶状胸,双肺听诊未及明显干湿啰音 腹平软,无压痛。肝脾肋下未及,包块未及,肠鸣音正常;肛指检查未及肿块,指套未见染血 病史摘要 血常规 血红蛋白:122g/L 肝功能 总蛋白:56 g/L ;白蛋白:35g/L 肾功能正常 肌酐:65 ?mol/L 电解质 钠:141 mmol/L;钾:4.0mmol/L;钙:2. 03 mmol/L 主要肺功能指标 肺功能报告 肺功能诊断 重度以阻塞为主混合性通气功能障碍 一氧化碳弥散量:重度降低 配合程度:差 超声心动图检查报告 呼吸科会诊 病史敬悉,不赘述。患者有慢支、肺气肿史10余年;外院肺功能显示极重度通气功能障碍(报告未见)。血气分析未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入舒利迭50/250及口服顺尔宁 查体:一般情况可,双肺呼吸音低,未及明显干湿啰音。 诊断:直肠恶性肿瘤、慢性支气管炎、肺气肿 呼吸科会诊 意见 患者极重度阻塞性通气功能障碍,预计行腹部手术风险极大,需向家属充分告知风险:术中可能出现气胸;术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等 建议完善胸部CT、血气分析、我院复查肺功能 建议加用噻托溴铵粉吸入剂,每天1次,每次1吸。若必须手术,围手术期加强呼吸道管理:术前咳痰训练,术后翻身拍背,预防肺部感染;可予化痰解痉药物雾化 我科随访 外科请麻醉科会诊:我们表现如何 病史总结 直肠癌,拟行Dixon术 长期吸烟,目前已戒烟 COPD病史,重度阻塞性通气功能障碍 高血压病史,控制好。心功能良好 是否还缺点什么? 心肺联合试验 简化登楼试验 SpO2监测,登楼6分钟,攀登台阶计数 病人在6分钟内登楼46台阶,SpO2从93%降至90%,心率从78 bpm升至105 bpm,主诉胸闷和气急,但无心绞痛发作 麻醉科会诊意见 ASA Ⅲ 级,麻醉风险评估:中危。麻醉和手术无禁忌 拜新同口服至手术当日晨 舒利迭带入手术室 选择腔镜微创方式为宜,手术应安排在第一台 建议请外监会诊 术后加强呼吸功能锻炼,使用激励型肺量计 围术期积极预防肺部感染 围术期早期下床活动,预防下肢深静脉血栓? 临床实际情况 根据麻醉科和呼吸科建议进行术前准备 胸段硬膜外阻滞(T10-11)复合全身麻醉 剖腹“Dixon”术,术毕即拔管入PACU PACU转入SICU ? 24小时后转入普通病房 术后6小时开始活动,并逐渐增加活动量 术后康复良好,第5天出院 病例2 直肠癌病例 病史摘要 男性,75岁 现病史 2013-8-20因“活动后胸闷气促”于当地医院就诊,心电图示:窦速,V3-V6、下壁导联ST段压低0.5mm,cTnT增高,血常规Hb 35g/L,诊断为“急性前壁非ST段抬高型心梗、贫血”,给予输少浆血9U并口服立普妥、倍他乐克、依那普利和琥珀酸亚铁等 治疗期间经检查后新增诊断“直肠癌” 急性心肌梗死的分型 Type 1:spontaneous MI,冠脉内斑块破裂 Type 2:MI secondary to an ischemic imbalance MI consequent to increased oxygen demand or decreased supply (eg, coronary artery spasm, anemia, respiratory failure, hypertension or hypotension) 3型:致死型 4型:PCI术后或支架内血栓形成 5型:CABG术后心梗 不同的分型,不同的机制和预后 这个病人属于哪一种类型? 预估:2型 确诊需要什么? 治疗中需要解决哪些矛盾? 冠心病:需要双抗,阿司匹林和波利维 直肠癌出血:需要尽快止血 感谢您的积极参与! 心内科会诊意见 完善冠脉CT,24小时动态心电图检查 美托洛尔缓释片47.5mg po qd,监测心率,若患者可耐受且心率55bpm,建议增加剂量 立普妥20mg po qd 雅
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