1.刘春玲-临床路径病历质量评估方法的设计与实施.pptVIP

四、 CP病案书写与评估标准的设计 4.评价流程： 检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。 根据《病历书写基本规范》的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。 小 结 临床路径病历质量评估标准实施的目的，是为了更好的执行各病种诊疗规范 评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差 有利于质控医师检查非本专业的病历，可以用于质控医师工作手册 还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，使其更加科学、合理。 谢谢！ 三、CP病历质量监控的重点 2. 疾病编码与准入标准 三、 CP病历质量监控的重点 2. 疾病编码与准入标准 心肌梗死—— 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 静脉溶栓治疗 三、CP病历质量监控的重点 2. 疾病编码与准入标准 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 三、 CP病历质量监控的重点 2. 疾病编码与准入标准 社区获得性肺炎（第一诊断必须符合ICD-10:J15.901） 当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径 三、 CP病历质量监控的重点 2. 疾病编码与准入标准 股骨干骨折(第一诊断必须符合ICD-10:S72.30) 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折 除外病理性骨折 除外合并其他部位的骨折和损伤 除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病） 需要进行手术治疗 三、 CP病历质量监控的重点 3.重点项目诊疗规范 治疗：术前（后）特异性医嘱 例：下肢静脉曲张 术前用药：鲁米那 阿托品 术后6小时普食，抬高患肢30度 术后口服肠溶阿斯匹林 三、 CP病历质量监控的重点 3.重点项目诊疗规范 吉兰-巴雷 选择用药: 1.免疫球蛋白静脉滴注 2.血浆置换 3.大剂量甲基泼尼松冲击 4.对症治疗和防治并发症的相关药物 三、 CP病历质量监控的重点 3.重点项目诊疗规范 慢性硬脑膜下血肿(手术日为入院第2天) 1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛:患者无法配合,酌情考虑全麻 2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术 3.钻孔置硬脑膜下持续引流 4.术后保持硬脑膜下持续引流,观察性状及记量 三、 CP病历质量监控的重点 4.执行临床路径制定的时间 诊断时间 治疗时间 疗效时间 出院时间 三、 CP病历质量监控的重点 4.执行临床路径制定的时间 入院时间（急诊接诊－入院） 入院后治疗时间（急性心梗） 术前住院日 术后住院日 住院时间 三、 CP病历质量监控的重点 5.符合临床路径的出院标准（效果评估） 例1：原发急性闭角型青光眼 高眼压得到控制 前房恢复正常 结膜切口愈合好，无感染 三、 CP病历质量监控的重点 5.符合临床路径的出院标准（效果评估） 例2：急性胰腺炎 体温正常3天，引流管通畅或已拔管 常规化验正常 无并发症或合并症 三、 CP病历质量监控的重点 5.符合临床路径的出院标准（效果评估） 吉兰－巴雷出院标准 1.神经功能缺损表现有所好转或基本回复 2.治疗2周基本平稳 3.并发症得到有效控制 三、 CP病历质量监控的重点 6.患者安全 知情同意书(风险告知) 手术安全核查 手术风险评估 危急值记录 三、CP病历质量监控的重点 7.抗菌药物的使用 预防性抗菌药物选择与使用时机；术前30分种预防性使用抗菌药物； 下肢静脉曲张 预防用药1-2天 P165页 骨股干骨折 术前30分钟预防用药 手术超过3小时加用 术后3天停止使用抗菌素…… 术中用药；手术持续时间；术后用药；感染情况。 四、CP病案书写与评估标准的设计 四、 CP病案书写与评估标准的设计 参照卫生部《病历书写基本规范》和卫生部《三级综合医院评审标准（2011版》相关内容，以卫生部公布的22个专业112个病种临床路径表单为模版，制定病历监控标准表