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PBL教学查房— 重度颅脑外伤 周英 张丽 陶言菊 PBL教学查房 定义：PBL（problem-based?learning，基于问题的学习），以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习。 背景：1969年美国神经病学教授Barrows首创于加拿大McMaster大学，目前全球约有1700所医学院采用PBL教学模式。 PBL教学查房 基本步骤： PBL教学查房 六部回答法： 一、病史介绍 患者 张广兵，男，63岁，代主诉“车祸致意识障碍3小时余” 入院。当即昏迷，左耳及鼻腔有血性分泌物流出，无恶心呕吐，无肢体不自主抽动。 既往史 高血压病10余年，脑梗塞5年余。 症状和体征 GCS评分7分（睁眼1分，语言1分，运动5分），面部散在皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝。四肢肌力无法检查，肌张力正常，四肢痛觉存在，双侧巴氏征阴性。左股骨和臀部交界处一巨大质硬包快。 拟诊断？ Step1 什么是颅脑损伤？ 各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头部的损伤，包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。颅脑损伤总死亡率在4%～5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。 颅脑损伤 何为重型颅脑损伤? 我国于1960年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型。 鉴别诊断 脑挫裂伤与脑震荡 脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。 鉴别诊断 脑挫裂伤与颅内血肿 脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性加重。 颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。 颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而颅压增高两者均有。 脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。 鉴别诊断 脑挫裂伤和脑干损伤 脑挫裂伤为大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血。 1.意识障碍：伤后即出现，重者可长期昏迷。 2.头痛、恶心、呕吐：CSF呈血性。 (3)3.颅内压增高与生命体征变化：重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑ → BP↑、P↓、R ↓、瞳孔不等大及锥体束征。4.局灶症状与体征：当时出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，死亡率高。1.昏迷，2.去大脑强直：多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。 3.锥体束征：可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。 Step5 治疗和护理 治疗原则 1、严密观察病情：一般检测（意识、瞳孔、生命体征）和特殊检测（ICP监护、CT）。 2、一般处理 ⑴头位、体位：头部抬高15。、翻身。 ⑵呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机。 ⑶营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。 ⑷躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。 Step5 治疗和护理 ⑸高热的处理：冬眠低温 ⑹脑保护、促醒和功能恢复治疗：镇静类药物；神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等高压氧治疗。 3、防止脑水肿或脑肿胀 4、必要时手术治疗指征：①继发性脑水肿严重，脱水无效。②颅内血肿清除后，脑压持续增高。③脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者。 Step5 治疗和护理 现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口 3 防治休克 4 做好护理记录 Step5 治疗和护理 病情观察 包括：意识、瞳孔、生命及神经系统体征。 1.意识 传统的意识分类为：清醒、模糊、浅昏迷 昏迷、深昏迷。分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。 2.生命体征 3.瞳孔 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 4.神经系统症状 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤则在伤后逐渐出现。 Step5 治疗和护理 5.消化系统 脑损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。 6．泌尿系统 应评估每小时尿量。长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。 7．CT检查 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。 8．必要时颅内压的监测 9.昏迷病人的护理 a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。 b 抬高床头30~45°，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背 c 观察是否有尿潴留 Step5