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糖尿病急性并发症 《中国糖尿病防治指南》 全国推广项目指导组 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑ ＜病理生理＞ 脂肪分解↑ 高血糖 乙酰CoA↑ 草酰乙酸↓ 酮体 β羟丁酸↑ 丙酮↑ 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸↑ + DKA治疗 胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖下降速度70~110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射 DKA治疗 输液 是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计 1000~2000ml/前4小时内 4000~5000ml/24小时内 DKA治疗 血糖>13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶 体溶液，注意监测血钠 血糖<13.9mmol/L时： 可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生 DKA治疗 纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾6~10克 见尿补钾 血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾 DKA治疗 纠正酸碱失调 轻中度DKA→胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH≤7.0时用小量碳酸氢钠 其他 祛除诱因，治疗伴发疾病 DKA治疗 监测 血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 肝、肾功能，心电图等相关检查 DKA预防 提高对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病高血糖高渗综合征 利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入 脱水、低血钾 应激激素分泌↑ 胰岛素相对不足 高血糖 渗透性利尿 血渗透压↑ 糖尿病高血糖高渗综合征 输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水 输液种类： 血钠≤150mmol/L且血压偏低→生理盐水 血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的10~12% 糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症 糖尿病高渗综合征 监测 血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入 乳酸酸中毒 定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时 糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血pH＜7.35，血乳酸升高 血乳酸＞1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸＞5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙＞18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3－)mmol/L 乳酸酸中毒 治疗 监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容—纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等