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临床护理异常事件案例分析与预防 银 珠 临床护理异常事件案例分析与预防 近年来，患者安全管理被临床工作者广泛接受，通过研究显示，患者的安全问题，通常由多种连锁因素造成的，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取教训。 主要内容 临床护理异常事件分类 临床护理异常事件分类 临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。 临床护理异常事件分类 临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。 临床护理异常事件分类 各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别， 我们可以用所谓的“冰山理论”来表明。 临床护理异常事件分类 一、单纯性临床护理失误事件 临床护理异常事件分类 一、单纯性临床护理失误事件 临床护理异常事件分类 一、单纯性临床护理失误事件 临床护理异常事件分类 一、单纯性临床护理失误事件 临床护理异常事件分类 一、单纯性临床护理失误事件 临床护理异常事件分类 临床护理不良事件 临床护理异常事件分类 临床护理不良事件 临床护理异常事件分类 临床护理不良事件 临床护理异常事件分类 临床护理不良事件 临床护理异常事件分类 临床过失 临床护理异常事件分类 临床过失 临床护理异常事件分类 临床过失 临床护理异常事件分类 临床过失 案例分析与预防 案例分析与预防 案例分析与预防 案例分析与预防 案例分析与预防 【事件经过】 患者1，张甲，男，14日9：00以“臀部肿物”收入院。当天医师口头医嘱按常规先行采血化验，护士用记号笔手写患者姓名于试管上并执行了采血操作，之后医师补开化验单医嘱，护士打印出数位患者的条码标签后，由助理护士将标签贴于装有血标本的试管上并送检验科（试管上写有患者姓名）。当天下午化验结果示：肝功能异常，小三阳。即采血复查肝功能并请感染科会诊，会诊后立即将患者转往感染科继续治疗，此时复查血结果未出。患者转入感染科之后复查结果均正常。 案例分析与预防 【事件经过】 患者2，张乙，男，14日9：15以“肛瘘”收入院。入院后处理与上述患者相同，当于下午各项检验结果均正常，拟次日手术治疗。 因患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨酶仍高，主管理医师根据这一情况，将患者手术安排在15日下午，并且于15日早晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异常，即暂停手术，转感染科治疗。 案例分析与预防 【事件经过】 科室觉得该事蹊跷，护士长从患者入院开始查找原因，于15日下午到检验科调出两名患者的原始血标本试管，撕下试管贴的条码标签，露出试管上手工写的患者姓名，均未写床号，结果手工写的姓名与贴上去的标签上的姓名不符，手工写着“张甲”的试管上贴着“张乙”的条码标签，而另一支手工写着“张乙”的试管却贴上了“张甲”的条码标签，两名患者的血标本标签贴错了。 案例分析与预防 【事件分类】 可预防性临床护理不良事件 【事件分析】 1、直接原因 助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身份识别制度，导致两位患者血标本标签发生交叉错误。 2、护士对患者身份识别安全意识不足，未与助理护士在贴条码标签之前共同核对试管上的姓名与条码打印标签的姓名是否相符，未执行查对制度及双人核对制度。助理护士岗位职责是“在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员准备各类护理技术操作物品”，护士应起到指导、监督作用，助理护士只是协助护士工作。 案例分析与预防 【事件分析】 3、该科室医师、护士处理新入院患者流程错误。普通患者入院，医师却开具口头医嘱，护士在非紧急情况下执行了口头医嘱，违反了医嘱执行制度即“一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行”。同时也使得采血这项操作流程中多了一项手工书写患者姓名、完成操作再贴标签的过程，增加了发生风险的几率。 4、在操作过程中护士在试管上也仅写了姓名，未写床号，使得姓名成为唯一核对信息，未用两种以上识别患者身份的方法，未执行患者身份识别制度。 5、存在医疗安全隐患，接待新入院患者的医师护士医嘱处理流程及采血操作流程缺乏或不完善。 案例分析与预防 【纠正措施】 1、对该事件进行分析讨论，查找问题