护理病历书写-.pptVIP

1.了解正确书写护理病历书写的重要性。 2.熟悉护理病历书写的构成与内容。 3.掌握护理病历书写的基本要求和方法。 4.独立完成一份护理病历书写。 护理病历书写是护士将通过问诊、体格检查和实验室及其他辅助检查获得的资料经归纳、分析和整理后形成的书面记录。 护理病历书写包括首次评估记录和住院期间的病程记录，是护理病历的重要组成部分。 入院评估表 —— 护理病历首页 护理计划单 护理记录单 病程记录 健康教育表 指导临床护理实践 评价临床护理质量 指导护理教学与研究 提供法律依据 —— 双刃剑 1.记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病重病人6小时内，病 危病人立刻记录。 2.内容全面真实 ①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。 3.填写完整清晰 4.书写规范工整 一、入院病人评估表——FHPS模式 1.一般资料 2.护理病史 2.1 主诉 2.2 现病史 2.3 11种功能性健康型态 3.体格检查 4.实验室及其他辅助检查 5.初步护理诊断 6.签名和日期 伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员， 小学文化，已婚。 入院时间：2003年2月16日 540 入院诊断：支气管扩张 主诉：两天前受凉后咯血，量约10ml,呈鲜红色。 现病史：患者两天前因受凉后出现喀鲜红色血，量约10ml, 在当地医院给予止血敏、垂体后叶素治疗，效果不好。于 2.16急诊收入我院我科。入院时，患者神情，精神差，贫 血貌，右下肺可闻及湿啰音。入院后给予止血、吸氧、抗 感染处理。护理上给予入院宣教及饮食指导。 有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关 自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关 组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关 恐惧：与担心疾病预后有关 知识缺乏：与缺乏信息来源有关 二、病程记录—— 护理记录单 病程记录是病人在整个住院期间健康 状况变化和护理过程的全面记录。 护理病历的核心部分，是反映护理效果、 提供病情变化的第一手资料，是整体护理 病历的精髓，最能体现护理工作的质量和 价值。 二、病程记录—— 护理记录单 1.首次护理记录 二、病程记录—— 护理记录单 2.一般护理记录 分级记录： 一级护理患者至少每日1次；二级护理每周至少2次； 三级护理患者至少1周1次。 一般护理记录单记录内容及顺序： 日期、时间——病情变化（主诉、体检、辅助检查结果等） ——医疗措施——护理措施——病人及家属对治疗和护理 的反应及治疗效果——下步部护理工作重点。 特殊情况：危重病人记录单 急诊 手术 创伤性操作 突发事件 出院记录 3.记录注意事项 避免多次记录雷同的护理问题，而没有护理效果评价； 记录过程要体现病人及其照顾者身心的变化，并把健康宣教内容恰如其分地记录其中； 护理记录单内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷； 记录时间不可与病情变化时间混淆。 第十章  护理病历书写 教学目标 护理病历书写的概念与组成 护理病历的组成 一般护理记录单 程序化护理记录单 危重病人护理记录单 出院记录单 护理病历书写的目的和意义 护理病历书写的基本要求 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录 护理病历书写的格式及填写说明 起病情况与患病时间、 主要症状的特点、 病因与诱因、 病情的发展与演变、 伴随的症状、 诊治经过、 病程中的一般情况 记录客观结果 主诉及现病史举例 Am 护理诊断举例 健康评估记录的格式及填写说明 护理病历书写的格式及填写说明 科室 病室 床号 姓名 医疗诊断 住院号 日期 时间 护理记录 签名 患者，入院时T 36.7℃ P 84次/分 R 21次/分 BP 80/60mmHg。患者因“两天前受凉后咯血， 量约10ml,呈鲜红色。”急诊入院。胸片提示： 右下肺斑片状阴影。患者既往有支气管扩张十 余年。体检：神清，精神差，贫血貌，右下肺 可闻及湿啰音。医嘱给予止血、吸氧、抗感染 处理。护理上已给予入院宣教及饮食指导。 730 测血压：80/50mmHg，已通知医生，暂无 特殊处理。请继续观察病情变化。 Am 2003.2.16 740 Am 王莉 护理病历书写的格式及填写说明 科室 病