提高护理不良事 件上报率-2-.pptVIP

重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害以及 300-600件隐患事件 1 4 2 进一步规范不良事件的管理 防范和减少严重不不良事件的发生 是护理人员日常工作有章可循 目 的 3 鼓励护理人员主动上报不良事件 零缺陷是护理安全 管理的理想追求 警告 事件 A 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 未造成后果事件 C 不良 事件 B 隐患 事件 D 在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 虽然造成了错误事实，但未给患者机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需要任何处理，可完全康复 由于及时发现错误，未形成事实 护理不良事件报告的意义 01 及时发现潜在的的不安全因素，可有效避免护理差错与 纠纷的发生，保障病人安全。 02 有利于发现医院安全系统存在的问题，提高 医院安全系统水平。 03 促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的 识别能力。 04 报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取 经验教训，以免重蹈覆辙。 患者在住院期间发生的压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的护理意外。 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或 住院费用增加。 严重药物不良反应或输血不良反应。 严重的院内感染。 护 理 不 良 事 件 的 范 围 B A 非惩罚性 主动报告 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他爱人或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密 包括患者的一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。 * * * * * * * * * * * * 提高护理不良事件上报率 汇报单位：神经内二科 患者在医院护理过程中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括护理缺陷、跌倒（坠床）、压疮、用药错误、管道滑脱、药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。 护理不良事件 近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全 是全世界医院共同面对的问题，受到各个国 家与世界卫生组织的广泛关注。 患者安全的 国内外现状 据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。 患者安全的 国际趋势 患者安全的 国际趋势 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。 美国 患者安全的 国际趋势 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国仅由此而延长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑；2000年6月英国国家健康照护机构也发表一份类似的调查报告指出 1999年当年，至少有400名英国人死于不良事件所造成的伤害，同时将近10000人曾因药物而产生严重反应或后遗症；英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构 负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。 英国 患者安全的 国际趋势 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良不良事件发生率约16.6%。 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。 澳、新 1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 发生压疮 给药错误包括剂量错误或途径错误 操作失误 管道脱出 服务态度不好引发纠纷 患者跌倒坠床 发生护理差错的类别 * * * * * * * * * * * *