胆囊及胆管肿瘤胆道蛔虫.ppt

总胆红素 mg/dl μmol/L 引流前 32 547.2 手术前 12 205.2 术前多条肝穿刺胆管引流 ROA LL Right Hepatectomy * 肝内胆管结石 胆道蛔虫 特点 症状严重、体征轻微 合并胆管炎--体征严重 ERCP、PTC、B-US、GI均有可能诊断 胆管蛔虫 解痉 利胆 驱虫 抗感染 ERCP（钳虫） 手术治疗 胆管蛔虫 治 疗 胆道肿瘤 胆囊息肉 又称“胆囊隆起性病变”，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。 胆囊息肉 B超须了解： 息肉大小及增长快慢 数目 形状 部位 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。 胆囊息肉 胆囊息肉 手术治疗指征： 直径1cm、基底宽 年龄50岁 单发 逐渐增大 合并胆囊结石 有症状 胆囊息肉 胆囊腺瘤 癌变率1.5%。 临床表现与慢性胆囊炎相似。 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。 胆囊腺瘤 病因 结石（70%） 息肉 慢性炎症 表现 上腹肿物 腹痛 消瘦 恶病质 胆囊癌 胆囊癌 病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见 胆囊癌 临床表现 右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血 胆囊癌 B-US CT 胆囊癌 Nevin分期 Ⅰ：局限于黏膜 Ⅱ：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯 Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移 Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移 胆囊癌 治 疗 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 Ⅲ期：标准根治切除 Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术 （PD、半肝或中肝切除、右三叶切除） 争取根治切除 胆囊癌 治 疗 姑息性治疗 胆道内引流术： 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术： 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻 胆囊癌 总5年生存率约 5%~12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ） 预 后 胆囊癌 部位 肝外胆道上、中、下各1/3 病因 胆结石 硬化性胆管炎 先天性肝内胆管囊性扩张症 放射性元素（钍） 胆管癌 上1/3：50%~75％ 中1/3：10%~25％ 下段：10%~20％ 胆管癌 肝门部胆管癌及其分型 胆管癌 转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯 胆管癌 临床表现 黄疸 90%~98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－) 肝大，门脉高压 胆道感染 36% 胆管癌 CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显） 胆管癌 PTC(胆管癌阻塞右肝管) 胆管癌 MRCP 胆管癌 临床表现 梗阻性黄疸 B-US、CT、PTC、 ERCP、MRCP的表现 胆管癌 治 疗 ?上段胆管癌 胆管切除 ?肝门切除 ?半肝切除 ?方叶或尾叶切除 ?中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术 胆管癌 治 疗 ?下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 ?10% 5年生存率 15%~20% 十二指肠乳头局部切除 胆管癌 手术方法 姑息性切除：切缘有肿瘤 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除 尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定 胆管癌 HA PV BD 肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”） 胆管癌 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除） 胆管癌 男性