第十六章-医疗与护理文件记录_1.pptVIP

医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 第一节 医疗与护理文件的 记录与管理 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 一、意义 沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三、保管 住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件