病程记录书写规范2012-1.pptVIP

病程记录书写规范 林 寿 宁 定 义 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的内容 首次病程记录 病程记录 交班记录、接班记录 转出记录、转入记录 阶段小结 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（另起一页书写） 输血同意书 病例讨论记录、死亡病例讨论记录（另起一页） 抢救记录 出院记录 死亡记录 一、首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 。 首次病程记录内容包括 一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。 病情要点：包括重要病史、基本生命体征、 症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 入院诊断：同住院病历。 诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的西医诊疗措施，中医治法、方药及对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 二、病程记录 病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入。 汇集西医病史、体征、辅助检查及中医四诊资料，运用西医诊疗思