恶性心律失常治疗进展和护理.pptVIP

恶性心律失常的治疗进展和护理 市二院内三科 梁一昕 内容提要 恶性心律失常概述 快速型恶性心律失常和处理 缓慢型恶性心律失常和处理 心律失常的药物治疗进展 心律失常的非药物治疗进展 恶性心律失常的护理要点 恶性心律失常概述 心律失常的发生机制 冲动形成异常 心肌自律性或兴奋性异常 冲动传导性异常 传导阻滞 折返激动 触发激动 恶性心律失常的概念 也称为严重心律失常，是指可能导致心室颤动、猝死或血流动力学障碍的快速型或缓慢型心律失常 常见恶性心律失常 快速型恶性心律失常 室上性心律失常： 预激合并房颤 室性心律失常： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动 缓慢型恶性心律失常 病态窦房结综合征 房室传导阻滞： 二度Ⅱ型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 快速型恶性心律失常和处理 室上性心律失常——预激合并房颤 当预激综合征合并房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死 预激合并房颤——治疗 同步电复律——紧急情况下首选 药物治疗： 转复：依布立特、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮 维持窦律：普罗帕酮、胺碘酮 禁忌：洋地黄制剂（西地兰）、钙拮抗剂（异搏定）、β受体阻滞剂 预激合并房颤——治疗 射频消融术：有可能成为根本治疗的有效手段 预防发作： 心房起搏：不作为一种单独治疗 植入型心房除颤器（IAD）：用途不广泛 室性心律失常 室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病伴发持续性室速;室颤 潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速 室性早搏 需紧急治疗的室性早搏 急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现的早搏 心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早 心动过缓、低血钾导致QT延长时出现室早 R on T 室早 室性早搏——治疗 室性心动过速 尖端扭转性室速(TDP) QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向，常发生于长Q-T综合征 室速的治疗-药物 给予静脉注射抗心律失常药： 胺碘酮（Ⅱa） β受体阻断剂（Ⅱa） 普鲁卡因胺（Ⅱa） 利多卡因（Ⅱb） 室速的治疗-电复律 如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复（Ⅰ） 无脉室速应给予非同步直流电转复 室速的治疗-尖端扭转性室性心动过速 停用相关药物，纠正电解质紊乱（Ⅰ） 安装临时起搏器，快速起搏（Ⅰ） 硫酸镁（Ⅰ） 异丙肾上腺素（Ⅰ） 伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复 室速的治疗-其他治疗 特发性室速：射频消融（Ⅰ） 高猝死危险的室速患者：安装ICD （Ⅰ） 外科手术 室速的远期防治 积极治疗原发病，积极控制心衰 置入ICD 应用β受体阻断剂、胺碘酮等 他汀/降脂治疗 院外配置AED 改变生活方式 心室扑动和心室颤动 室扑和室颤的治疗 初级心肺复苏 非同步电转复，一般为360J（单相波）或120-200J(双相波） 药物治疗：胺碘酮、肾上腺素 高级生命支持 缓慢型恶性心律失常和处理 病态窦房结综合征 病窦的处理 纠正引起窦房结功能低下的原因 药物治疗： 口服药物：阿托品、654-2等 伴有头晕、血压下降，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素静脉点滴/泵入 植入临时起搏器或永久起搏器 房室传导阻滞 二度Ⅱ型AVB和三度房室传导阻滞 二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的处理 药物治疗：阿托品或异丙肾上腺素 二度Ⅱ型房室传导阻滞易发展成为高度或三度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器 三度房室传导阻滞逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护；对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器 心律失常的药物治疗进展 Vaughan-Williams 分类 历史回顾 早期：奎尼丁、普鲁卡因胺 60年代：利多卡因——心肌梗死 80年代：Ⅰ类药物发展到顶峰 研究室早与冠心病死亡率关系 90年代： CAST结果公布 Ⅰ类药物应用受到限制 开始注意Ⅲ类药物的发展 治疗观念的转变 经验和推理为基础→证据为基础 评价指标：单纯临床替代终点→预后终点 所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用 治疗主要目的：降低死亡率，稳定血流动力学 Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰa类药物： 奎尼丁近年少用 普鲁卡因胺：室上性/室性心律失常 预激合并房颤 Ⅰ类抗心律失常药物 Ⅰb类药物：利多卡因 近年来对其应用评价及地位有较大变化 2000年国际心肺复苏指南：对稳定的室速，利多卡因是第二位选择 2004年ACC/AHA急性心梗指南