病历书写规范-5.pptVIP

病历书写基本规范（2010版） 陈桂平 第一部分 前言 规范书写病历的重要性 一份合格病历的基本要素 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 2、表述准确、语句简练、通顺； 3、书写工整、清楚、标点符号正确； 4、书写不超过格线； 5、在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 观点 一份质量存在缺陷的病历也能反映出病历书写者的医疗作风、服务态度、基本功方面的问题。 中国医院协会对09年、10年质量检查中病历分析 2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观： 查体失真 0.6% 诊断无依据 0.7% 随意涂改(存在于各种记录中)： 病历首页 11.2% 出院记录 13.6% 入院记录 12.9% 病程记录 20.6% 手术记录 7.3% 死亡时间记录符合率72.8%。 病历资料不完整: 遗漏体征记录 15.1% 遗漏疾病诊断 0.7% 修正诊断无理由和分析记录 1.3% 有检查项目但无报告结果 4.3% 出院当日无记录 4.2% 病历记录不准确和规范: 首页诊断与出院