[医学]健评本科问诊.pptVIP

第一节 概述 问诊的概念和目的 问诊的方法与技巧 问诊的内容 特殊情况的问诊 一、问诊的概念和目的 概念： 是发生在护理人员与病人（及有关人员）之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。 答案： 多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月 主诉练习 患者李某，2年前因饮食不规律，常在受凉或劳累后出现中上腹持续性隐痛，每于饥饿时发作，进食少许食物或服用胃舒平可使疼痛缓解。近1周来因出差劳累，中上腹疼痛又发生且较前加重，无畏寒发热、恶心呕吐、呕血黑便等症状。对照上述病史，写出完整主诉。 主诉练习 下列主诉正确的是（ ） A.昨起咳嗽痰多伴胸痛 B.左下腹痛伴腹泻、发热 C.关节酸痛无红肿，冬季加重 D.发作性咳喘3年，加重2天。 （四）既往史 既往健康状况 既往患病史（包括传染病） 手术、外伤史 过敏史 预防接种史 （五）成长发展史 ◆ 生长发育史 ◆ 月经史 行经期（天） 月经周期（天） ◆ 婚姻史 ◆ 生育史 ◆ 个人史 四、特殊情况问诊（自学） 不同文化背景 认识障碍 愤怒 焦虑 抑郁 儿童与老人 病情危重者 临终病人 复习思考题 1、问诊的方法和技巧。 2、问诊的主要内容。 3、主诉的书写格式。 4、功能性健康型态系统回顾的基本内容。 7、自我概念型态 涉及个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识与评价，并受价值观、信念、人际关系、文化、他人对个体的评价的影响 如何看待自己？ 自我感觉？ 情绪？相关因素？ 8、角色与关系型态 涉及个体在生活中的角色及与他人关系的性质，包括个体对其家庭、工作和社会角色感知。 就业？ 角色适应？ 家庭结构与功能？ 与他人交往？ 家庭对病人患病或住院的看法？ 经济收入？ 9、性与生殖 主要涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力 性功能：性生活满意？改变？障碍？ 生育：女性月经史、生育史？ 10、压力与压力应对型态 涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适宜或不适宜的反应、对压力的认知与评价及其应对方式 压力源：近期生活中重大事件？危机？困扰？ 应对方式：处理生活中重大问题？成功？帮助 最大者？ 11、价值与信念 涉及个体的文化和精神世界，主要包括价值观、健康信念、人生观和宗教信仰等。 健康信念？ 民间验方？ 宗教信仰？ * PPT——6 （五）结束——感谢病人的合作，说明下一步对其的要求，接下去做什么。 * PPT——7 以解除评估对象的不安情绪，注意保护评估对象的隐私，最好劝解陌生人与无关人员离开，如果评估对象要求亲友在场，护理人员应同意。 * PPT——8 注意对评估对象的正确称呼，语言亲切可信。 收集健康资料以便于提供全面的、个体化的护理。 * PPT——9 获取具体信息，直接提问的特点——1、能有效地控制问题与回答；2、回答不需太多的主观努力；3、询问时间较少；4、记录较容易。 避免暗示性提问——胸痛时向左肩部放射吗？ 避免诱导性提问——如你的大便发黑吗？是下午发热吗？ 避免医学术语——如有里急后重吗？有心悸吗？有血尿吗？ 多想备选答案——如疼痛的问诊，如是上腹痛、下腹痛、左边还是右边？是钝痛、绞痛、锐痛还是烧灼痒痛？ 核实： 澄清——如您说腹痛，请具体说一下在腹部的哪个部位吗？ 复述、反问——您说三天未解大便，是吗？能请您再详细讲一下你大便的情况吗？ 解析——您腹泻前吃过什么特别的东西吗？会不会是因此而导致腹泻呢？ 提问时要注意系统性和目的性——杂乱无章的提问会降低患者对医生的信心和期望。 核实——如果患者有阳性病史，就需要准确核实，如肺结核、青霉素过敏、呕血量、体重的变化、用药史、饮酒史等 * * * PPT——16 1、起病情况——包括起病的时间、原因、诱因以及起病缓急。 3、病情的演变和发展——包括患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。记录时按症状出现的顺序记录。 4、伴随症状——对确定病因和判断有无并发症具有重要意义。 * * * * * * * * * * * * PPT——5 侧重了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景及其与健康、治疗和疾病相关的因素等，以收集、诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。 PPT——11 问诊内容的框架对于指导护士收集完整的护理病史很有帮助，主要内容包括了：评估对象目前与既往的健康状况； 影响健康状况的有关因素； 以及评估对象对自己健康状况的认识与反应等。 PPT——20 功能性健康形态系统—— 1、从护理专业的角度，规