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危重病人营养支持 -------2006中华医学会重症医学分会指南 第一部分危重症与营养支持 危重病人营养支持目的 提供能量与营养底物 调理代谢，调节免疫 改善营养状态。 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：营养支持应尽早开始（B级） 延迟：迅速出现营养不良，后期营养治疗难以纠正 。 推荐意见3：考虑受损器官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持途径 肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN） 营养支持途径 由PN为主要转变为EN （鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 EN 的优点 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 减少细菌和毒素易位； 增加胃肠道的血液供应； 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。 肠粘膜屏障 机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液； 化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。 营养支持途径选择原则 推荐意见4：当肠道有功能且能安全使用时就应用它。（B级）If the gut works, use it. 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 危重病人能量补充原则 推荐意见6：急性应激期 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） “允许性低热卡” 目的：避免并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 营养风险评分：NRS2002 原发病对营养状态影响的严重程度； 近三个月体重变化； 近一周饮食摄入量的变化； 体质指数（BMI）； 年龄：70岁以上算1分。 综合评分≥3分给予营养支持。 第二部分肠外营养支持（PN） 适应症 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。 应用指征 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 肠外补充的主要营养素 碳水化合物(1g:4kcal) 脂肪乳剂(1g:9kcal) 氨基酸(1g:4kcal) 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素） 碳水化合物 推荐意见2：葡萄糖提供非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 糖：脂保持在6:4-5:5，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 脂肪乳剂 推荐意见3：脂肪提供非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时