精选放射诊疗许可申请表.docVIP

江苏省卫生厅行政许可 申请表 申请项目 放射诊疗 申请单位 沭阳华冲医院 申请日期 2013年6月11日 江苏省卫生厅制 填说明医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料的□内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学□PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 □ 放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 CR REGIU MODEL190 柯尼卡美能达医疗 Y2BL1AP2681-2005 CT CT-WS-17VI 日立医疗器械 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量Bq） 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数） 甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型放射性同位素 核素名称 活度Bq） 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度Bq） 活度测 量日期 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 1年 2013.1.1 健康 12月 优 02 葛海波 男 1989.11 中专 影像 技师 2年 2013.1.1 健康 12月 优 03 胡 龙 男 1978.07 中专 影像 临床诊断 1年半 2013.1.1 健康 12月 优 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 CR REGIVS MODEL 190 1 广东前线科技有限公司 良好 放射诊疗相关规章制度目录 序号 名 称 项目 1 放射诊疗