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2008病历质量考核培训 医　务　部 杨　飞 运行病历考核标准  运行病历考核标准 二、质量评价标准： （一）甲级：无重大缺陷或一般缺陷2个或得分≥85分 （二）乙级：无重大缺陷，一般缺陷≥2个或得分≥70分为乙级病历 （三）丙级：出现一项重大缺陷或一般缺陷≥3或得分≤69分为丙级病历 运行病历考核标准 三、检查重点： 下列十八项是运行病历质量检查的重点，也是运行病历质量的基础，若未达到此其中一项要求即为重大缺陷，为丙级病历。 （一）入院记录/住院病历由经治医师在患者入院后24小时内完成 （二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成 （三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。 （四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 运行病历考核标准 三、检查重点： （五）手术记录在术后当日当班完成 （六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成 （八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名 运行病历考核标准 三、检查重点： （九）严禁涂改/字迹潦草难以辩认、不能通读 （十）不得摹仿或代替他人签名， （十一）各类记录均标有时间（月、日、时、分） （十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾 （十三）病历缺页、丢失 运行病历考核标准 三、检查重点： （十四）诊断不确切、依据不充分 （十五）疑难病例缺讨论记录 （十六）应讨论的手术病例缺术前讨论记录 （十七）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （十八）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 1．入院记录(住院病历)由经治医师在患者入院后24小时内完成 2．患者十项个人信息书写完整、准确 3．主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）、部位,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 4．现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点） 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 5．既往史内容齐全(药物过敏史…等) 6．个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 7．体格检查项目书写规范，无缺陷 8．手术科室、神经内科病例有专科情況 9．有实验室及器械检查栏目及（摘要），内容记录准确 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：入院记录(住院病历) 10．初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则 11．有入院记录书写医师签名 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点 ★病历基本内容 ：再次或多次入院记录 12．再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成 13．主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 14．现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入 运行病历考核标准  谢谢！ 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★知情同意46．特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： a.输血或使用血液制品b.手术（含扩大手术范围）c.麻醉 d.介入诊疗 e.有创诊疗操作f.转入重症监护室 g.呼吸机、血液净化 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★知情同意46．特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成： h.自费药品及器材i.转院转科 j.高额医技术检查k.各类腔镜检查 L.本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★其它记录：交接班记录47．交班记录应由交班医师于交班前24小时内 完成48．接班记录应由接班医师于接班后24小时内 完成 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★其它记录：转出入记录49．转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）50．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 运行病历考核标准 四、项目分解检查要点★其它记录：阶段小结51．每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的 小结 运行病历考核标准 四、项