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重症病人识别与评估 重症病人分阶段展开医疗工作 重症病人询问病史，体格检查，检化验，治疗，评估应分两个阶段进行。 以不影响重症患者抢救为原则。 阶段1 ---初始接触－最初的数分钟内（初级检查） ---主要的生理问题是什么？ 阶段2 ---接下来的检查（次级检查） ---根本原因是什么？ 一、重症病人病史询问 初始接触阶段的病史了解 主要的病史特点 目击者、医疗人员、亲属 主要临床症状：疼痛、呼吸困难、神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物接触 次级阶段的病史掌握 更多的详细的信息 目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规情况 系统回顾 发生危重疾病的风险增加 急诊入院---------------------信息受限 高龄---------------------------储备能力受限 严重的慢性疾病------------储备能力受限，治疗观念受限 严重的生理异常------------储备能力受限，治疗耐受差 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫功能缺陷 上述问题的结合 重症医师应比其他专科更注重病史 一份完整的病史非常重要。 社会史应包括药物滥用及吸毒情况。 即使患者的主诉没有特殊性，比如不舒服、发热、昏睡、厌食或者口渴，也要积极鉴别诊断，更不能轻易诊断。 治疗效果不佳时应重新询问病史。 吸毒患者 艾滋病人 某男，42，自诉感冒后乏力两天。自服过感冒药。 入院体查：BP65/40mmHg，精神软弱，余无异常。 实验室资料：双肺无异常。白细胞3200，血小板7万。艾滋抗体检测：阴性。 入院诊断：上感，感染性休克。 二、重症病人体格检查 急危重症的快速识别（八征） 1、体温（T） 2、脉搏（P） 3、呼吸（R） 4、血压（BP） 5、神志（C） 6、瞳孔（A） 7、尿量（U） 8、皮肤黏膜（S） 急危重症五种表现 体格检查的初始接触主要的生理问题是什么？ 视，听，触 气道 呼吸和氧合 循环 意识水平 初始接触：A（气道） 完全气道阻塞 ---听不到呼吸音 不完全气道阻塞 ---喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）。 ---喘息性呼吸音常误诊为心肺衰竭。 气道阻塞常见原因 创伤 血凝块 呕吐物 外界异物 中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道） 感染，炎症，喉痉挛 容易忽视的气道阻塞 无呕吐史及吸入史 呼吸音清晰、无啰音 部分病人仅表现为呼吸急促 手口足病3期、尿毒症、急性左心衰、流出、重症颅脑损伤、蛛网等 肺水肿、肺出血易肺泡积液，呼吸过快或精神软弱致积液不易咳出，不出现咳血痰，气道阻塞。 初始接触：B（呼吸） 呼吸次数异常 呼吸幅度异常：呼吸深度的增加（Kussmaul 呼吸）。 呼吸节奏异常：间停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）。 血氧饱和度降低原因 低氧血症 血容量不足 低血压 体温过低 通气不足或氧合降低病因及发病机制 呼吸驱动抑制 --严重的脑干损伤 呼吸做功降低 --呼吸肌无力，神经或脊索受损，严重的心功能不全，感染，虚弱，严重的代谢异常，胸廓异常，疼痛，焦虑 肺部疾病 --气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸 初始接触：C（循环） 表现 血压下降 脉搏细弱 洪脉 奇脉 左室搏动的位置及性状的异常改变 触及震颤 相应提示 心血管功能障碍、心脏代偿机制丧失。 低血容量或低心排。 心肌过度收缩。 严重血容量不足，缩窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD。 左室肥大，充血性心力衰竭，严重的二尖瓣返流或严重的主动脉瓣返流的可能。 心脏瓣膜病或间隔缺损。 循环障碍的原因 原发性 --心脏源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞 继发性 --非心脏源性：药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血 初始接触：尿量（U） 尿少、尿闭 脱水 休克 急性肾功能衰竭 初始接触：神志 烦躁、紧张不安 ---往往提示休克早期。 急危重症的晚期 ---都会出现昏迷。 低氧血症 --可以导致患者烦躁不安、精神错乱。 --可以导致患者意识抑制。 初始接触:瞳孔（A） 双侧瞳孔扩大 ---颅内压增高、濒死状态、颠茄类药物中毒。 双侧瞳孔缩小 ---有机磷农药、毒品、吗啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎症。 单侧瞳孔扩大固定 ---同侧颅内病变 瞳孔散大并固定 ---提示心跳停止 一大一小 ---脑疝形成 初始接触:皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷 --提示休克。 皮肤和口唇甲床紫绀 --提示缺氧。 皮肤黏膜黄染 --可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞