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PAGE  PAGE 4 AEFI个案调查表填表说明 一、基本情况 县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如东城区“110101”。 发生年份：填写AEFI发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生日期”的年份一致。 编号：填写反应的4位流水号，如0001。“县国标码+发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码，因此，同一县同一发生年份的编号不能重复。 姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。 性别：选填1-男 2-女。 出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。 职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。 二、既往史 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。 接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。 家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。 既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。 AEFI临床诊断编码表：01-无菌性脓肿 02-热性惊厥 03-过敏性休克 04-过敏性皮疹 05-过敏性紫癜 06-血小板减少性紫癜 07-局部过敏反应(Arthus反应) 08-血管性水肿 09-其他系统过敏性反应 10-多发性神经炎 11-急性多发性神经根炎(格林巴利综合征) 12-臂丛神经炎 13-癫痫 14-脑病 15-脑炎和脑膜炎 16-类中毒性休克综合征 17-疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 18-卡介苗淋巴结炎 19-卡介苗骨髓炎 20-全身播散性卡介苗感染 21-局部化脓性感染－局部脓肿 22-局部化脓性感染－淋巴管炎和淋巴结炎 23-局部化脓性感染－蜂窝织炎 24-全身化脓性感染－毒血症 25-全身化脓性感染－败血症 26-全身化脓性感染－脓毒血症 27-晕厥 28-癔症 99-其它 三、可疑疫苗情况 AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多4种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。 疫苗名称：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。 生产企业：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。 疫苗批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”； “有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。 疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。 保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。 保存