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维持性血液透析患者微炎症状态的研究进展 肾内科 吴志茹 微炎症状态的概念 微炎症状态是指一种非微生物感染引起的、低强度、慢性进展性、非显性炎症状态，表现为全身循环中炎症标志蛋白及炎性细胞因子轻度持续增高，并因此导致患者各种并发症。 微炎症状态的诊断  . 超敏C 反应蛋白（hs-CRP）测定：测定hs-CRP 水平持续超过正常，即可诊断微炎症状态。 IL-6 及TNFα测定：IL-6 及TNFα都是炎性细胞因子，它们不仅是炎症的标志物，也是致AS 及营养不良的重要细胞因子 ，它们的增高对微炎症状态有诊断意义。 必须指出，引起CRP、IL-6 及TNFα增高的原因和疾病很多，作为对血液透析患者 微炎症状态的诊断，必须排除其他可引起炎性因子增高的原因，如近期微生物感染，结缔组织病等 微炎症状态与微生物感染 微炎症状态与微生物感染引起的全身炎症反应综合征是不同的疾病，微炎症状态是多种因素作用的结果，炎症反应轻微而持久，抗生素治疗效果差。 近年来在糖尿病、心脑血管疾病、代谢综合征、慢性肾脏疾病等慢性进展性疾病中均发现慢性微炎症状态的存在。 维持性血液透析患者微炎症状态发生的 原因与机制 1、 慢性肾衰竭 血管紧张素Ⅱ产生增加 慢性肾衰时体内AngⅡ分泌增加，特别在肾脏局部Ang Ⅱ合成显著增高，AngⅡ本身就是一个致炎因子和纤维化因子，AngⅡ可刺激肾小球系膜细胞及单核巨噬细胞分泌炎性细胞因子。近年来认为AngⅡ在慢性肾衰的微炎症状态中起着重要作用。  研究发现慢性肾衰尚未透析患者血清IL-6、CRP明显增高，其增高程度与肌酐清除率呈负相关。说明尿毒症本身就可以引起炎症反应。 2 、血液透析相关因素 1 透析膜的生物不相容性 2 透析液的污染 3 血管通路的存在及使用 3、氧化应激因 慢性肾衰，体内抗氧化物质的减少，氧化应激反应的增强，促进了脂质过氧化，导致细胞损伤，并诱发炎症反应。 维持性血液透析患者微炎症状态的 临床意义 1、微炎症状态心血管并发症 慢性肾功能衰竭病人的心血管病发病率比一般人群高约30倍。 透析病人约50%死于心血管病。 血液透析患者心血管病高发的原因很多，包括传统因素（高血压、高血脂、糖尿病）、尿毒症相关因素（贫血、同型半胱氨酸血症、氧化应激、容量过多）及炎症因素等。其中炎症因素起关键作用。 微炎症状态诱发心血管病的机制可能为：前炎症因子损伤了血管内皮功能，促进了单核细胞粘附于血管壁，改变了血浆蛋白成分（如纤维蛋白原及脂蛋白α浓度增加），进而发生氧化应激反应并导致脂蛋白结构及功能改变。 2、微炎症状态和营养不良 透析病人的营养不良可分为两型： Ⅰ型为血清白蛋白正常或降低，并发症少见，无炎症状态，饮食摄入减少，基础能量消耗正常，氧化应激增强，蛋白质降解减少，透析及营养治疗有效； Ⅱ型为血清白蛋白明显降低，并发症多见，存在炎症状态，饮食摄入减少或正常，基础能量消耗增加，氧化应激显著增强，蛋白质降解增加，透析及营养治疗无效。 最近的研究发现透析患者体内CRP和细胞因子水平可预测血浆白蛋白浓度高低，炎性反应参与透析患者低蛋白血症的发生和发展。 微炎症状态诱发透析病人营养不良的机制，可能与前炎症因子导致病人食欲不振、基础能量消耗升高、蛋白质合成减少、蛋白质分解增强等相关。 3 微炎症状态与尿毒症相关性贫血 近年来许多研究发现，高CRP患者达到目标血红蛋白所需的EPO剂量明显大于低CRP患者，表明微炎症的存在可以抑制红细胞生成，增加体内铁的消耗。导致血液透析患者铁的吸收减少，从而影响使用EPO的疗效。 1999年有学者提出了“营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA）”的概念。微炎症状态激活了细胞因子，细胞因子可促进动脉粥样硬化及营养不良的发生，后二者在相互影响的同时，继续维持微炎症状态的存在。可以这样认为，微炎症是MIA 始动因素。 维持性血液透析患者 微炎症状态的防治 理论上认为改善肾功能，改善血透技术和透析器、透析膜的质量是最有效的预防措施。目前这些方面已有很大的提高，但是疗效仍不理想，尚待进一步探索和完善。 ACEI和ARB 血管紧张素转换酶抑制剂类药物阻断AngⅡ的生成，血管紧张素受体阻滞剂类药物阻断AngⅡ与其受体(血管紧张素1型受体)结合，从而阻断AngⅡ生物效应，因此对微炎症状态有治疗作用，可能能够延缓肾衰竭的发展过程，改善患者的预后 。 他汀类药物 近年来发现他汀类药物具有抑制炎性细胞和炎性细胞因子分泌，抑制粘附分子表达，抑制急性时相蛋白分泌等抗炎作用 ，临床证实他汀类药物能使慢性肾功能不全 患者血清hs-CRP 及IL-6 显著降低,从而减轻炎症反应。 噻唑烷二