病历撰写手册6311457.pdfVIP

复旦大学附属妇产科医院 病历撰写手册 （第一版） 医 务 科 编写说明 病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映， 是医师进行医 疗工作的记录，是医学科研和医学教学的资料，又是具有法律效力的 医疗文书。高质量的病案，不仅体现病案撰写人员的学术水平和工作 态度，同时也反映科室和医院科学管理的水平。因此，认真抓好病案 的撰写， 是提高医疗质量、 加强医院管理的一项极其重要的基础工作。 根据卫生部和国家中医药局制定 《病历书写基本规范》的文件精 神， 以及上海市卫生局和中华医学会上海分会编著的 《医疗护理常规》 要求，为了更好地将医疗护理操作技术纳入标准化、科学化、规范化 的管理轨道，使医务人员在医疗过程中有章可循，提高医院病案撰写 的总体质量，特将 《病历书写基本规范》和 《上海市医院病案撰写规 则》内容节选后编成小册子，以满足各级医师临床工作的需要。 妇产科医院医务科  2003­6­1 目录 病历书写规范实施细则（医疗部分）  …………………………… 1  病历书写的基本要求  …………………………………………1  住院病历书写要求及内容  ……………………………………….3  附件一 住院病历撰写规范  ……………………………………….5  完整病史的格式与撰写基本要求  ……………………………….5  完整病史的格式  ……………………………………………….5  完整病史撰写基本要求  ……………………………………...13  入院录的格式与撰写基本要求  ………………………………...19  入院录的格式  ………………………………………………...19  入院录撰写基本要求  ………………………………………...22 无实习医师撰写完整病史的入院录  ……………………...22  有实习医师撰写完整病史的入院录  ……………………...23  再次或多次入院录  ………………………………………...24  24 小时内入出院记录  ……………………………………..25  24 小时内入院死亡记录  …………………………………..25  住院病历撰写中易忽视的问题  ………………………………...26  附件二 三级查房及病程记录  …………………………………...27  各种病历的三级查房要求  ……………………………………...27  新入院病例  …………………………………………………...27  一般病例  ……………………………………………………...27  急诊入院病例  ………………………………………………...28 危重病例  ……………………………………………………...28  疑难病例  ……………………………………………………...29  治疗未结束的出院、转院病例  ……………………………...29  三级查房的记录要求  …………………………………………...29  记录的时限规定  ……………………………………………...29  记录的基本内容  ……………………………………………...31  病程记录的要求及内容  ………………………………………...33  三级查房及病程记录中应注意的问题  ………………………...35  附件三 其他医疗文书的格式与撰写基本要求  ………………...37  阶段小结  ………………………………………………………...37  转出（入）科记录  ……………………………………………...39 会诊记录  ………………………………………………………...42  会诊记录中应注意的问题  …………………………………...44  病例讨论记录  …………………………………