LJA12-2模板验收记录.doc

LJA12-2-1 模板工程验收表 施 工 单 位：青岛市第一建筑工程公司 工 程 名 称： 日 期：2003年9月15日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监印 悬挑式脚手架验收表 LJA12-2-1-1 工程名称 支模部位 支模日期 验收日期 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施工方案 专项施工方案 砼输送安全措施 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安装 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 4 施工荷载 施工荷载 荷载堆放 LJA12-2-1-2 序号 验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板堆放 大模板存放 模板堆放 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 7 运输道路 宽度 走道垫板 8 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业防护 签 字 验 收 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验 收 结 论 技术负责人： 监理单位负责人： 2005年5月10日 LJA12-2-2 模板拆除申请报告书 施 工 单 位：青岛市第一建筑工程公司 工 程 名 称： 日 期： 2005年9月30日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监印 模板拆除申请报告书 LJA12-2-2 2005年10月20日 工程名称 拆除部位 设计砼标号 浇注砼日期 试压砼标号 试压砼报告单号 申请班组： 2005年10月20日 批复意见： 技术负责人： 2005年10月20日 模板工程验收表 LJA12-2-1-1 工程名称 架体名称 三层楼板 搭设高度 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施工方案 专项施工方案 符合规定，计算准确、手续完备。 符合规定，计算准确、手续完备。 砼输送安全措施 有具体的砼输送安全措施。 有具体的砼输送安全措施。 2 支撑系统 支撑设计计算书 计算准确、符合规定、绘制图纸。 计算准确、符合规定、绘制图纸。 支撑安装 按图纸进行安装。 按图纸进行安装。 3 立柱稳定 立柱材料 符合设计。 符合设计。 横方、顺方 符合设计。 符合设计。 模板材料 符合设计。 符合设计。 立柱垫板 符合设计 符合设计。 纵横向水平支撑 4m高上、下各一道。 4m高上、下各一道。 纵、横向剪刀撑 二道水平支撑间设剪刀撑。 二道水平支撑间设剪刀撑。 立柱间距 按设计要求。 符合设计要求。 4 施工荷载 施工荷载 1000kg/m2。 小于1000kg/m2。符合要求。 荷载堆放 不集中堆放、不超载 无集中堆放、不超载 模板工程验收表 LJA12-2-1-2 序号 验收内容 验收要求 验收结果 5 模板 存放 大模板存放 要有可靠的安全措施，75°角斜放。 有可靠的安全措施，75°角斜放。 模板堆放 不超高堆放、摆放整齐。 不超高堆放、摆放整齐 6 支拆 模板 高处作业 两米高有可靠的作业面，4m高搭作业平台。 4m高搭作业平台。 拆除警戒 专业监护。 有专业监护。 悬空模板 拆除不留悬空模板。 拆除时无留悬空模板。 7 模板 验收 支拆模板 要进行安全交底双方签字。 已进行安全交底双方签字 模板拆除 执行申请审批手续。 已执行申请审批手续。 8 砼强 度 模板拆除 有砼强度报告，执行审批手续。 有砼强度报告，已执行审批手续。 9 运输 道路 宽度 满足宽度、使用荷载要求，铺设牢固。 满足宽度、使用荷载要求，铺设牢固。 走道垫板 铺设牢固。 铺设牢固。 10 作业环境 空洞及临边防护 按方案和规定进行防护。 已按方案和规定进行防护。 垂直作业防护 有可靠的隔离措施5cm厚板。 有可靠的隔离措施5cm厚板。 验收签字 搭设负责人：