微创心脏外科minimallyinvasivecardiacsurgery-中国生物医学.PDFVIP

微创心脏外科 minimally invasive cardiac surgery 天津市胸科医院灌注科 武 婷 起因与来源 •心脏外科技术的日趋成熟 20世纪70年代（体外循环、直视 手术） •介入治疗对心脏外科的巨大挑战 20世纪80年代（冠心、 先心、瓣膜） •优势：降低手术创伤、加快患者恢复 微创外科的含义 •手术工具、途径和技艺的改进 •在器官、组织、细胞和基因调控的不同水平干预人体对重大创伤 的反应，使其趋向 “微小化” 2001年中国工程院 微创外科专题研讨会 •1997年5月国际微创心脏外科学会成立 核心技术 •手术切口：大切口微小切口。小切口小损伤？？？ •腔镜技术：1987年腔镜外科诞生、1995 年Benetti将胸腔镜技术应 用于冠脉外科。胸壁微切口 •机器人辅助技术：2000年，Zeus系统和da Vinci系统大规模进入临 床，完成完全内镜下外科手术。孔穴切口 •OPCABG ：2004年起，远期通畅率？ •杂交技术、介入治疗 小切口心脏手术 •定义：长度短于传统手术切口； •分类：正中小切口胸骨下段：1992年Wilson ，优点美观、胸 廓稳定，缺点乳内动脉损伤、升主动脉显露差；胸骨上段：1996 年Konertz，缺点美观差；胸骨旁：1996年Cosgrove ；右侧胸壁及 右腋下：3、4肋间，术野深； • 国际微创心外科协会（ISMICS）公布的数据：小切口瓣膜手术与 传统手术相比，短期和长期死亡率、住院并发症无明显差别。但 在胸骨并发症（0% vs 0.3% ）、输血 （1.5 U v s 3 U 红细胞）、术 后房颤（18% vs 22% ）、辅助通气时间、ICU 和住院时间方面，小 切口手术明显优于常规手术。 胸腔镜心脏手术 •1993年Laborde •技术支持：胸腔镜技术、CPB技术、应急处理 机器人心脏手术 •辅助内镜操作机器人系统 •辅助微创外科手术机器人系统 •远程操作机器人系统 •缺点：费时、费钱、费人 介入手术 •PDA、ASD 、VSD封堵术 •MS、AS 、PS球囊扩张术 •冠脉球囊扩张和支架植入术 •主动脉瘤支架置入术 杂交手术 •CABG联合PCI：LIMA-LAD 桥的最佳远期疗效（10年90% 以上）+药 物洗脱支架（DES）的血管再狭窄率降低（1年90% ）； •先心外科； •大血管外科； •房颤射频消融； 经皮主动脉瓣置换术（TAVI ） •2010 年， 《新英格兰医学》杂志首次报道了TAVI能够治疗高危的 不能接受传统手术的主动脉狭窄患者； •2012 年，欧洲最新瓣膜病指南进一步明确了TAVI 的手术指征（重 度主动脉狭窄不适合进行外科治疗、预期生存期大于1 年、生活 质量可获改善）； 研究关键 •心脏手术创伤机制？ •体外循环与损伤、体外循环技术的改进？ •手术器械的进步 •正确评估各类微创技术的适应症，优点与不足？ 微创心脏外科的体外循环配合 •外周插管建立CPB ：股动静脉、颈内静脉插管，管径匹配。注意 插管位置不当引起的管路引流不畅或泵压过高，及造成的血管损 伤。可在TEE 引导下插管； •VAVD 的使用； •适宜的灌注流量与压力； •心肌保护：适宜的左心减压； •肺保护； 麻醉及体外循环方法 •麻醉诱导，行双腔气管插管和中心静脉置管，术中置食道超声心 动探头(TEE)； •建立插管前肝素1mg/kg； •周围上下腔静脉插管：右侧颈内静脉seldinger技术置入 Medtronic15-19Fr或Edward16-22Fr股动脉插管作为上腔静脉引流 管，单极股静脉插管(Medtronic17-23Fr或Edward 18-22Fr)和股动 脉插管(Medtronic15-21Fr或Edward16-22Fr) 。或使用股静脉二级 插管(Medtronic24/29或31/33)与股动脉插管，建立体外循环； •经右侧胸骨旁四肋间（或右侧腋中线乳头下）横切口4-6cm入 路，左侧肺单侧通气，右侧肺萎陷； •单孔法、双孔法等各类方法均有不同，适用于不同手术种类和外