精品江苏省涉水产品生产能力审核申请表.doc

江苏省涉水产品生产能力审核申请表 产 品 名 称 申请单位名称 地 址 生产单位名称 生 产 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： （一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）； （二）生产工艺及流程； （三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图； （四）生产设备和检验设备清单； （五）产品标签（铭牌）及说明书； （六）产品执行标准（经备案的企业标准原件） （七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； （八）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。 申请者（签名）： 年 月 日 以下由市级卫生行政部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 年 月 日 注:申请审查时至少需提交本文书材料一式两份 附件1-1：产品材料及配方 XXX（产品名称） (适用管材和管件、止水材料、水处理壳体) 1、材料成份 序号 成份名称 化学名 原料等级 百分含量%（W/W） 1 2 3 4 5 2.类型及规格； 3.适用范围（适用水压和供水类型）； 4.使用年限。 注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。 附件1-2：产品材料及配方 XXX（产品名称） (适用蓄水容器（如水箱等）) 1、材料成份 序号 成份名称 化学名 百分含量%（W/W） 1 2 3 4 5 2. 使用方法； 3. 板块、胶条、支架的材质及组装要求； 4.使用年限； 注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。 附件1-3：产品材料及配方 XXX（产品名称） (适用饮水机、供水设备、吸附和过滤组件) 1、材料成份 序号 成份名称 规格 用量 使用年限 1 2 3 4 5 2.功能 3. 适用水质范围； 4. 水流程图； 注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。 附件1-4：产品材料及配方 XXX（产品名称） (适用水处理剂和散装水处理材料) 1、材料成份 序号 成份名称 化学名 百分含量%（W/W） 1 2 3 4 5 2. 适用范围； 3.功能； 4. 有效期(消毒剂应提供稳定性试验报告) 注:配方中的原料成份应给出具体百分含量（比例），全部成份的含量（比例）之和应等于百分之百。原料成份的名称应使用化学名称。 附件2： X X X X（产品名称） 生产工艺及流程简图 一、生产工艺： 按产品配方准确称（量）原料，混合均匀加热熔化，挤出拉制成型，降温冷却，喷码打印产品标识，切割后半成品检测，打磨毛边成成品，成品检测合格后入库。 二、生产工艺流程简图： 加温至X0C 冷却至X0C 注：a.生产工艺流程图表示的内容应与生产工艺文字叙述的内容相一致，包括从原料配制至成品产出的全过程。 b.按产品的生产工艺流程，依先后顺序分别描绘每道工艺的操作过程，注明每道工艺的时间、温度等生产条件。 c.生产工艺的每道工艺用方框图表示，上、下工序用直线箭头联接，时间、温度等生产条件标注在方框或直线的上方。 d.生产工艺图中应有半成品和成品检验步骤。 附件3： XXXX有限公司 生产厂区和生产场所（车间）布局平面图 附件5： 注:生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）X X X X 有 限 公 司