规范查体项目及其顺序.docVIP

系统查体操作项目及其顺序 项目 内容 一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压 发育、营养、意识、面容、体位、皮肤粘膜 浅表淋巴结（组数、顺序、手法、描述） 头颈部 头部（外形、压痛、头发） 眼（眉毛、睫毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔大小、形态、反射） 耳（耳廓、外耳道、乳突、听力） 鼻（外形、鼻粘膜、鼻中隔、鼻窦） 口（口唇、牙齿、牙龈、口腔粘膜、咽部、扁桃体） 颈部（外形、颈部血管、有无抵抗） 气管 甲状腺 肺脏 视诊：胸廓外形、呼吸频率、节律、呼吸运动、肋间隙 触诊：疼痛、呼吸运动、语颤、胸膜摩擦感） 叩诊：叩诊音、肺上界、肺下界、肺下界移动度 听诊：呼吸音、语音传导、摩擦音、罗音 心脏 视诊：心前区、心尖搏动 触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦感、肝颈静脉回流征 叩诊：心脏相对浊音界(手法、顺序、测量)锁骨中线距正中线距离 听诊：心率、心律、在各瓣膜听诊区听诊额外心音、杂音 腹部 视诊：外形、呼吸、静脉、肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩诊：胃泡鼓音区、肝、脾浊音区、肝、肾叩击痛、移动性浊音 触诊：（顺序、手法、体位）腹壁柔软度、压痛、反跳痛、包块；肝、脾触诊；输尿管压痛点、麦氏点、胆囊压痛点、莫非氏征 脊柱、四肢、神经反射 脊柱：畸形、压痛、叩击痛、活动度 四肢：外形、水肿、关节活动度、浮髌试验、肌力 生理反射：腹壁反射、肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射 病理反射：Babinski征、Chadock征、Openheim征、Gordon征、Hoffman征，髌、踝阵挛，坐骨神经受刺激征 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Bruzinski征 系统查体各项目正常表述 项目 内容 一般检查 体温 ℃、脉搏 次／分（双手、半分钟）、呼吸 次／分（半分钟）、血压 ㎜Hg 发育正常、营养中等、意识清楚检查合作、面容表情自然、自动体位、皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染及紫癜 浅表淋巴结未触及（组数、顺序、手法、描述） 头颈部 头部（外形正常、无压痛、头发分布均匀） 眼（眉毛无脱落、睫毛无倒睫、眼睑无水肿、下垂及闭合障碍、结膜无充血及出血点、巩膜无黄染、角膜透明、眼球运动自如、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏） 耳（耳廓无畸形及压痛、外耳道通畅、无异常分泌物、乳突无压痛、听力粗试正常） 鼻（外形正常、鼻粘膜无出血及分泌物、鼻中隔居中、鼻窦无压痛） 口（口唇有光泽、牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿及残根、牙龈无出血及溢脓、口腔粘膜光洁粉红、咽不红、扁桃体无肿大） 颈部（颈软无抵抗、双侧对称、颈动脉搏动不明显、无颈静脉怒张。气管居中，甲状腺不大 肺脏 视诊：胸廓无畸形、呼吸频率 次／分（半分钟）、节律规整、呼吸运动双侧对称、肋间隙无增宽或狭窄 触诊：胸廓无压痛、呼吸运动双侧对称、语颤无增强或减弱、胸膜摩擦感未触及） 叩诊：双肺叩诊清音、肺上界宽度：左侧 cm右侧cm，肺下界：左侧位于左锁骨中线、左腋中线、左肩胛线第 ？、？、？肋骨、右侧位于右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线第 ？、？、？肋骨、肺下界移动度左侧 cm，右侧 cm 听诊：呼吸音清楚、语音传导正常、未闻及胸膜摩擦音及其罗音 心脏 视诊：心前区无隆起、心尖搏动位于 触诊：心尖搏动位于、未触及震颤及心包摩擦感、肝颈静脉回流征阴性 叩诊：心脏相对浊音界(手法、顺序、测量)锁骨中线距正中线距离 cm 听诊：心率 次／分（半分钟）、心律规整、各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音 腹部 视诊：外形无膨隆或凹陷，胸式／腹式呼吸为主，腹壁静脉不明显、未见肠型及蠕动波 听诊：肠鸣音 次／分（一分钟）、未闻及振水音及血管杂音 叩诊：胃泡鼓音区无增大或缩小、肝、脾无肿大、肝、肾无叩击痛、移动性浊音阴性 触诊：（顺序、手法、体位）腹软、无压痛及反跳痛、未触及包块；肝、脾未触及；输尿管各压痛点无压痛、麦氏点及胆囊压痛点无压痛、莫非氏征阴性 脊柱、四肢、神经反射 脊柱：无畸形、无压痛及叩击痛、活动自如 四肢：无畸形、无水肿，关节活动自如、浮髌试验阴性，肌力正常 生理反射：腹壁反射、肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射 病理反射：Babinski征、Chadock征、Openheim征、Gordon征、Hoffman征，髌、踝阵挛，坐骨神经受刺激征 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Bruzinski征 生理反射存在病理反射未引出 注意： 1.合理暴露、顺序正确、手法准确到位、项目齐全、口述表达清楚 2.胸部检查要标记、测量 3.神经反射要