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老年精神科 护理查房记录 地点：204活动室病区：204病区主查人：A护士（N3、总专业护士）指导者：科护士长（N4、）参加人员：见附表记录人：B护士查房目的：通过案例学习老年痴呆症的相关知识；运用护理程序进行护理；认知功能训练内容及情况纪要：场景：204活动室主查人A护士：今天是老年精神科204、205病区主查，其他病区观摩学习，老年痴呆是老年精神科特有的疾病，为了了解其相关知识，今天运用PBL方法进行查房，现请责任护士介绍患者病情。????????????????C护士：XX床患者病人，女性，77岁，患者因“渐起记忆力减退16年，冲动打人2年余”于2014年X月X日以阿尔茨海默病第2次收住院。患者于16年前无明显诱因渐出现记忆力下降，做事易忘记，经常找不到自己的东西，把水壶烧干、菜烧焦，生活自理能力下降。近两年患者病情加重，渐出现敏感多疑，怀疑有人偷其东西，怀疑女儿丈夫害她，怀疑自己的丈夫和别的女人有关系，乱发脾气，和丈夫吵架，打丈夫，于2013年X月27日在我院治疗好转出院。出院后患者未坚持服药，病情加重，表现记忆差，日常自理能力需要人协助，脾气暴躁，在家怀疑丈夫，常无故打骂丈夫，患者女儿将其送到养老院，患者在养老院打人，家人无法管理再次送入我院治疗。既往史：卵巢肿瘤、慢性支气管炎。入院时体检：T:36.5℃ P:74次/分 R：18次/分 BP:150/90mmHg。目前诊断：1.阿尔茨海默病（混合型）2.多发腔隙性脑梗死3.卵巢肿瘤术后异常检查：10月11日：腹部彩超示轻度脂肪肝；10月14日：头颅磁共振平扫：1.多发腔隙性脑梗死2.脑白质病3.脑萎缩；11月5日：血细胞分析：中性粒细胞百分比85.4%，白细胞计数17.58*10^9/L，急诊生化2：葡萄糖8.84mmol/L，胸部CT：1.两肺纹理增多2.右中上肺多发高密度影，陈旧性病灶可能，占位待排；11月14日：生化组合肝功能：胆碱酯酶432U/L，脂蛋白相关磷脂酶279ug/ml；12月26日：血生化：葡萄糖7.24mmol/L。目前主要治疗：一级护理、普食、监测血压QD、口服奥氮平2.5mg QN；美金刚10mg QN；德巴金 250mg QN；哈伯因100ug BID；银杏叶片 1片 TID；思考林 0.1g TID；水飞蓟宾葡甲胺片 200mg BID，联合超声药物导入治疗、脑电治疗、中频脉冲电治疗目前主要病情：患者病情基本稳定，治疗配合。记忆力差，刚讲过的话转身就忘，经常在病房内找自己的东西，计算差，理解判断能力下降。命名性失语，经常指着东西叫不出名字。目前对时间、人物、地点定向障碍，无自知力。有时认为有人拿了自己的东西。饮食、睡眠好，大小便正常。目前主要护理诊断：1、语言交流障碍? 2、潜在的出走? 3、潜在的受伤? 4、自理能力下降? 5、照顾者角色缺陷目前主要护理措施：1、与患者建立良好的护患关系，沟通时语速要慢、语调要柔、用词简单，每次只问一个问题，必要时复述，有时候可以利用合适的非语言沟通方式。2、做好风险评估，掌握患者病情动态，做好安全管理，管理好门、窗、钥匙等设施，患者外出要专门人员陪伴。3、做好患者生活护理及安全护理，防止患者跌倒受伤。4、予专人照顾患者，协助料理患者个人卫生。天气变化及时添加衣物。5、给予患者健康宣教，并给予角色转换方面宣教，让患者有所认识。讨论：主查人A护士：随着现在老龄化社会，老年痴呆患者增多，每年以300万人递增，老年痴呆是一种中枢神经原发性退行性疾病，临床表现有三期，病程一般8~10年，预后不好。请问责任护士该患者是几期？C护士：该患者近记忆力明显下降，远记忆也受损，理解、判断、计算、定向力也受损，还存在失认，命名性失语，该患者属于中期偏晚期，但是没有达到晚期的标准。主查人A护士：：请徐XX护士说明下命名性失语的含义。徐XX：命名性失语是指患者知道物品的名称，但是说出的名称与实际名称不同。主查人A护士：我们可以从患者临床表现判断早中晚期，也可以从有关量表进行评定，通常用的是MMSE量表，请H护士大概介绍下MMSE量表。H护士：MMSE是一种适用于老年认知可能障碍的工具，有5个方面内容，包括定向力，记忆力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力，总共30分，是否痴呆，通过这五个方面的检查大概知道了。主查人A护士：H护士，这个量表一共是30题，请仔细的介绍下评分参考H护士：27~30分正常，＜27分，认知功能障碍，21~26分轻度障碍，10~20分中度障碍，0~9分重度障碍；其中1~10题是定向力题目（1~5题是时间方面，6~10题是地点方面），11~13题是记忆力题目，14~18题是计算能力题，19~21题是回忆题目，22~30题是语言能力题目主