药物治疗方案评价与药物治疗监护计划1.docVIP

药物治疗方案评价与药物治疗监护计划 一、病例摘要 主诉：胸闷、心悸伴双下肢水肿2天 现病史：无明显诱因出现胸闷、心悸，双下肢水肿，心电图示快速型心房颤动、ST-T改变 既往史：高血压病史7年，脑梗塞7年，恢复可，否认糖尿病、肝炎、结核等疾病 查体：老年女性，神志清、精神欠佳，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心率135次/分，心律绝对不齐，血压132/94mmHg 辅助检查：K2.9mmol/L，白蛋白31g/L，D-二聚体1.04ug/ml(入院时检查) 二、临床诊断 心房颤动（阵发性） 高血压病（3级，极高危） 陈旧性脑梗塞 三、主要治疗药物 低分子肝素钠5000U ih q12h (2012年12月17日至2012年12月22日) 美托洛尔缓释片47.5mg po qd (2012年12月17日至2012年12月22日) 单硝酸异山梨酯20mg po bid (2012年12月17日至2012年12月22日) 补达秀 1g po tid (2012年12月17日至2012年12月22日) 硝酸异山梨酯5mg ivdrip qd (2012年12月17日至2012年12月22日) 地高辛0.125mg po qd (2012年12月18日至2012年12月19日) 培哚普利2mg po qd (2012年12月18日至2012年12月19日) 培哚普利4mg po qd (2012年12月19日至2012年12月22日) 四、药物治疗过程与评价 患者心房颤动、高血压病入院，初始治疗给予低分子肝素抗栓，美托洛尔控制心室率，入院时血钾偏低，给予补达秀补钾治疗，根据2010年ESC心房颤动指南，对于房颤的病人一般治疗主要是预防血栓栓塞、伴发心血管疾病的优化治疗、缓解症状、控制心率和校正心律紊乱。对于心率的控制药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率，2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南推荐的CHA2 DS2一VASc评分系统，患者年龄67岁、女性，高血压以及有脑梗塞病史，其评分为5分，应口服抗凝剂，如维生素K拮抗剂(华法林)长期抗凝治疗，维持INR 2．o～3．0，建议该患者加用华法林抗凝治疗，患者双下肢水肿2天，静脉硝酸脂主要通过扩张容量血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺充血，因而是使用最为广泛的治疗急性心力衰竭（AHF）的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠脉缺血和重度二尖瓣关闭不全的AHF，患者症状改善后应做心脏超声评价心功能，完善心衰的药物治疗，静脉和口服同时使用硝酸脂易出现硝酸脂耐药现象，因此可停用口服单硝酸异山梨酯片，保留静脉给药同时每天提供8-10小时的无或低浓度的硝酸脂浓度期。2012年12月18日，患者加用地高辛控制心室率，2012年12月19日患者转为窦性心律，心率76次/分，血钾3.71mmol/L，心脏超声示左心、右房扩大，LVEF0.55，加用了培哚普利，房颤上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体抑制剂(ARB)、他汀类药物、螺内酯等。指南关于房颤一级预防的上游药物治疗推荐如下：左心室射血分数(LVEF)下降或心力衰竭患者应服用ACEI、ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，A级)；高血压，特别是合并心肌肥厚应服用AcEI、ARB药物预防新发房颤(Ⅱa类，B级)，因此培哚普利对该患者即是降压药物也改善预后，减少房颤的发生率。随后患者病情稳定，无房颤发生，出院药物治疗。 五、药物治疗监护计划 1、血钾：血钾若偏低可诱发房颤的发生，培哚普利抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，因此需检测血钾变化 2、血压：培哚普利用药初期可引起低血压，多数无症，患者同时服用了美托洛尔缓释片、静脉滴注硝酸脂，因此需检测血压变化 3、反跳综合征：美托洛尔缓释片长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，，可能会使慢性HF病情恶化并增加MI 和猝死的危险，如需停用β阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2 周，每2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4天。 4、咳嗽：培哚普利引起咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。咳嗽较重的患者需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。 5、急性肾功能衰竭：ACEI药物培哚普利用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅30％为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(升幅30％～50％)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。 6、血管性水肿：ACEI引起的血管性水肿罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛)到