重症胰腺炎护理计划.docVIP

日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 签名 1生命体征的改变 ——与病情危重有关 病人 监护期间，生命体征能得到及时有效的监护 1持续ECG、NBP、SPO2、尿量、呼吸监测，发现异常，及时汇报医生。 2保持静脉通路通畅，以确保急救药品的应用。 3备齐抢救药品及器材以备急用。 4严密观察神志，瞳孔及肢体活动情况。 ? 2012-4-10 16:00? 在ICU住院期间得到有效及时的监护 ? ? 2疼痛——与胰腺及其周围组织炎症 病人主诉疼痛减轻或缓解评估腹痛的部位、性质及持续时间。密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。遵医嘱给予解痉剂，疼痛剧烈时加用。疼痛剧烈时及时报告。 ? ? 3有不足的危险—摄 1严密观察血压，脉搏，尿量，积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。 减少胰腺分泌和减轻呕吐。 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。准确记录24h出入水量。 ? 4 水，电解质，酸碱平衡紊乱的可能——与禁食，呕吐，胃肠减压炎症渗出有关 保持水电解质，酸碱平衡 1观察患者有无呕吐 2观察胃肠减压的颜色，量，及时记录并汇报 3严密观察患者的尿量 4及时查看化验指标，血气分析，根据医嘱补充足够的液体和电解质 ?未发生水，电解质酸碱平衡紊乱 ? 5血糖紊乱的可能——与胰腺细胞遭到破坏有关 个 保持血糖平稳，在正常范围 1严密检测血糖变化，及时汇报医生 2遵医嘱根据血糖使用胰岛素 血糖平稳，在正常范围内 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 签名 ? 6焦虑—— 与担心预后，住院时间，经济状况有关 1病人能描述焦虑的心理感受 2病人能适应监护病房的环境 4病人能使用减轻或消除焦虑的调节方法，保持稳定的情绪状态 1加强与病人沟通鼓励病人描述自己焦虑的心理。 2帮助病人分析引起焦虑的原因，指导病人通过自我调节减轻或消除焦虑的心理。 3介绍主管护士及医生、病房的环境，帮助病人尽快适应病房环境产生安全感。 4与病人家属共同合作，执行保护性医疗制度。 5指导病人正确地使用减轻或消除焦虑的调节方法，如看书、与他人交流。 ?患者情绪稳定，能配合治疗 ? 04-08 10:00 7进食模式的改变——与不能经口进食，留置空肠营养管有关 置营养管管期间能保证营养供给无营养失调 1评估病人营养状况。 2向病人解释增加营养与疾病康复的意义取得病人合作。 3遵医嘱制定出适合病人的饮食方案，以保证营养摄入满足机体需要。 1)????? 根据病情指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食。 3)????? 鼻饲前抽取胃液有无胃潴流 4)????? 鼻饲流质匀速加热后滴注，定时观察流速有无恶心呕吐及返流现象。 ? ? ? 8自理能力降低—— 与贫血虚弱和绝对卧床有关 1卧床期间能满足生活所需 2病人能叙述加强自我护理对促进康复的意义 3病人能完成部分自理活动 1评估病人自理缺陷的程度，及时提供全面、细致的护理，满足病人的需求。 2加强与病人沟通，通过解释说明增强病人自我护理的意识，积极参与自我护理。 3每日温水擦浴2次，口腔护理2次。 4指导病人进行力所能及的自理活动。 5观察病人自理活动有无呼吸困难、心悸、头晕等症状。。 6观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。 ?患者能完成部分自理活动 ? 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 签名 ? 9引流管效能降低的可能 ——与引流管阻塞移位固定不当有关 ? 保持流管通畅并有效引流 1固定引流管，引流管长度要适宜。 2更换引流管不要牵拉引流管以防滑脱。 3保持各引流管通畅如经常挤压引流管或施以负压吸引。观察引流液的量、颜色及性质并记录，如有异常应及时汇报医生。 4如有阻塞应查明原因及时处理。 5每四小时予20ml生理盐水冲洗空肠营养管 引流管持续保持通畅 ? ? 10营养失调：低于机体需要量营养物质吸收障碍。 长期禁食病人能得到足够的营养素。 病人营养状态好转，体重增加，精神好转。 遵医嘱执行肠内营养滴注肠内营养液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快，以防止不良反应发生。饮食前后均需用生理盐水冲洗，防止管腔堵塞。 观察病人应用后营养状况改善情况。 ? 11皮肤完整性受损的可能——与疾病所改变的血管炎反应等因素有关 在监护期间无压疮，皮肤黏膜完整 1.保持皮肤清洁、干燥。 2.摄入足够的水分和营养。 3.定时翻身，拍背 住院期间未发生压疮 12知识缺乏——缺乏疾病相关知识 患者出科前能理解相关知识 1嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。 禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食（