血液透析技术专业诊疗科目登记申请书(试行).docVIP

德钦县血液透析技术专业诊疗科目登记申请书（试行） 一、医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 医院等级 编制床位 张 实际开放床位 张 床位使用率 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 相关的技术规范和管理制度 建立 □ 未建立 □ 二、相关专业科室设置情况 肾脏病科 已开展工作时间 年 开设床位 张 肾脏病专科门诊 有□ 无□ 血透室 已开展工作 时间 年 开设床位 张 近年 业务量 前一年 前二年 血透室选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求 是□ 否□ 有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉 是□ 否□ 污染区：患者候诊室□ 患者更衣室□ 血透治疗室□ 洗涤消毒室□ 复用室□ 半污染区：治疗室□ 清洁区：工作人员更衣室□ 工作人员休息室□ 水处理室□ 清洁库房□ 医务人员办公室□ HBV、HCV阳性者的血透患者与一般血透患者分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染 是□ 否□ 透析机、水处理设备应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用 是□ 否□ 血透室水处理系统的 主要设备 前处理：沉淀物过滤器□ 活性碳吸附、软化□ 等 主处理：单级或多级反渗透□ 去离子□ 等 后处理：微滤器□ 超滤器□ 等 透析用水符合AAMI对透析用水的要求 是□ 否□ 透析液由浓缩透析液（或透析粉剂）加符合质控标准的透析用水配制 是□ 否□ 三、人员基本要求 技术负责人 基本情况 姓名 年 龄 职 称 相应技术工作年限和经历 具备该项技术临床应用能力的本院在职医师情况 人数 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训 是□ 否□ 血透室护士 人数 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训 是□ 否□ 血透室工程技术人员 人数 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训 是□ 否□ 其 他 近3年内是否发生与血液透析技术有关的医疗事故 是□ 否□ 注：上述专业技术人员均须填写《上海市医疗专项技术人员登记表》（见附表） 四、申请和审核 申请单位签章 上级主管部门审核意见 单位法定代理人（签名）： 日期： 单位（盖章）： 审核意见： 日期： 单位（盖章）：