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WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究 细菌性阴道炎观察CRF表 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 联系方式： 家庭住址： 邮政编码： 基本预测CRF表 婚否 检查采集日期 月经史：初潮 天 末次月经 天 绝经年龄： 天 周期 天 生育史 妊次 产次 剖宫产 次 自然分娩 次 避孕措施：□上环（尾丝情况） □绝育 □其它 □无 妇科疾病史/既往史 □无 □有（具体症状） 妇科检查情况 外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 临床诊断 临床治疗 备注 检查结果 检查项目 记录单编号 阴道分泌物 分泌为物量： □多 □少 颜色： □正常 □黄色 □血色 形状： □稀薄 □粘稠 □清亮 □脓性 阴道pH值＞4.5 胺臭味试验阳性 在高倍显微镜下检出线索细胞＞20% 检查结论（入组意见）： 开始时间 年 月 日 开始时为月经第 天 研究者签字： WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究 细菌性阴道炎观察CRF表（第 天） 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 疗后CRF表 月经周期天数 检查症状 瘙痒 □减轻 □不变 □加重 分泌物量 □减少 □不变 □增多 胺臭味 □减少 □不变 □增加 体征 阴道分泌物 □减少 □不变 □增多 阴道粘膜 □正常 □红肿 □有红点 pH值测定（治疗前） □4.5 □4.5 pH值测定（治疗后） □4.5 □4.5 治疗（第 次） 仪器是否运转正常 □是 □否 水温是否舒适 □是 □否 臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min □是 □否 是否有不适感 □是 □否 臭氧水（开始）范围6～8mg/L □是 □否 臭氧水（最后）范围6～8mg/L □是 □否 半小时后室内臭氧浓度0.05ppm～0.08ppm □是 □否 研究者签字： WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究 细菌性阴道炎观察CRF表（ 周） 医院名称 医院编号 病例编号 姓名： 联系方式： 家庭住址： 邮政编码： 基本预测CRF表 婚否 检查采集日期 月经史：初潮 天 末次月经 天 绝经年龄： 天 周期 天 生育史 妊次 产次 剖宫产 次 自然分娩 次 避孕措施：□上环（尾丝情况） □绝育 □其它 □无 妇科疾病史/既往史 □无 □有（具体症状） 妇科检查情况 外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 临床诊断 临床治疗 备注 检查结果 检查项目 记录单编号 阴道分泌物 分泌为物量： □多 □少 颜色： □正常 □黄色 □血色 形状： □稀薄 □粘稠 □清亮 □脓性 阴道pH值＞4.5 胺臭味试验阳性 在高倍显微镜下检出线索细胞＞20%