临床症状(意识障碍)-中国医科大学.pptVIP

第一节 临床症状 中国医科大学第一临床学院 林 红 三、意 识 障 碍 概 念 意识 指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 (意识清晰，反应敏锐精确，思维活动 正常，语言流畅准确，表达能力机敏） 概 念 意识障碍 指人对周围环境及自身状态的识别和 觉察能力出现障碍。多由于高级神经 中枢功能活动（意识、感觉和运动） 受损所引起。 表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重 的意识障碍称为昏迷。 发生机制 大脑缺血 缺氧 葡萄糖供给不足 酶代谢异常等因素 均可引起脑细胞代谢紊乱，从而导 致网状结构功能损害和脑活动功能减 退，而发生意识障碍。 意识障碍的解剖与生理基础 病 因 急性重症感染 如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤 寒和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎）等。 病 因 颅脑非感染性疾病 脑血管疾病：脑出血、脑缺血、脑 栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； 脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿； 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨 骨折等； 癫痫。 病 因 内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、 胰性脑病、甲状腺功能减退或亢 进（危象）、糖尿病酮症酸中毒、 高渗性昏迷、低血糖等。 病 因 心血管疾病 如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、 重度休克、心律失常引起的Adams- Stokes综合征等。 病 因 水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、 高氯性酸中毒等。 病 因 物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山 病等。 病 因 外源性中毒 药物：镇静安眠药、抗精神病药、退热 镇痛药、有机磷杀虫药、氰化物等； 中毒：一氧化碳、酒精、甲醛、重金属 （砷、铅）等； 食用有毒植物如曼佗罗、大麻仁、毒蕈 （毒蘑菇）、白果等。 临床表现 判断昏迷的深浅 主要根据患者对语言、感觉（疼痛、 声光、推摇等）刺激所产生的反应和 反射、运动障碍的程度。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄 去大脑皮质状态 嗜 睡 最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡； 患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒； 能正确回答和做出各种反应； 刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍； 患者能保持简单的精神活动； 对时间、地点、人物的定向能力发生 障碍(错觉)。 昏 睡 是接近于人事不省的意识状态。 患者处于熟睡状态，不易唤醒； 虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经， 摇动患者身体）可被唤醒，但很快 又再入睡； 醒时答话含糊或答非所问。 昏 迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。 按其程度可分为三阶段。 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 昏迷 (轻度) 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或 肢体退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运 动、吞咽反射等可存在。 昏迷(中度) 对周围事物及各种刺激均无反应； 对剧烈刺激可出现防御反射； 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无运动。 昏 迷(深 度) 全身肌肉松弛； 对各种刺激全无反应； 深、浅反射均消失。 去大脑皮质状态 特殊类型的意识障碍(醒状昏迷)。 大脑皮质受到严重的广泛损害，功 能丧失，而大脑皮质下及脑干功能 仍然保留在一种特殊状态。 去大脑皮质状态 有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼 睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、 角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存 在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏 意识活动，故有“瞪目昏迷”之称。 去大脑皮质状态 可较长期存活。常见于各种急性缺 氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续 状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后 等。 谵 妄 以兴奋性增高为主的高级神经中枢 急性活动失调状态。 临床表现为意识模糊、定向力丧失、 感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不 安、言语杂乱。 谵 妄 可发生于急性感染的发热期间，也可 见于某些药物及酒精中毒、代谢障碍 （如肝性脑病）、循环障碍和中枢神 经疾病等。 有些患者可康复，有些可发展为昏迷 状态。 判断是否为意识障碍 应与一些特殊的精神、意识状态相 鉴别，如木僵状态、癔病发作、闭 锁综合征等。意识障碍是否为首发 症状，既往是否发生过相同的意识 障碍。 病 史 确定意识障碍的程度 通过呼其名、摇其肩、重压眶上切 迹、针刺皮肤，观察患者能否睁眼、 听、视、对话、执行指令性动作等， 以判断其定向力、理解力和计算力