油田生产辽东湾项目组LD52平台范某右手中指被挤伤事故案例分析.pptVIP

* * * * * * * * WWW.COSL.COM.CN LD5-2B平台范某右手中指挤伤事故案例分析 油田生产事业部辽东湾项目组 2010-07-26 概述 一 事故经过 二 事故调查 三 纠正预防验证措施的实施和验证 四 教训的吸取 五 事故发生背景 1、事故发生单位：油田生产事业部辽东湾项目组 2、作业者：天津分公司钻井部 3、时间：2010年7月18日15：50分 4、地点： LD5-2B平台钻井模块二层台 5、事故类别：作业意外伤害 6、当时气象：晴，东南风3-4级 一、概 述 一、概 述 2010年7月18日15：50分，在B20井正常钻进过程中，井架工范某在二层台进行接钻具作业时，先从指梁把钻杆拉出来，在放进吊卡的过程中左手拽棕绳，右手调整钻杆方向，由于手部扶钻杆位置偏上，正好与吊卡上平面高度相近，且右手未能及时抽出，导致该员工右手中指被钻杆和吊卡上平面内侧挤伤，造成右手中指末节内侧肌肉撕裂扭转，创面不规则，伤口长约1cm。 概述 一 事故经过 二 事故调查 三 纠正预防验证措施的实施和验证 四 教训的吸取 五 2010年7月18日15：50分，在B20井正常钻进过程中，井架工范某在二层台进行接钻具作业时，先从指梁把钻杆拉出来，在放进吊卡的过程中左手拽棕绳，右手调整钻杆方向，由于手部扶钻杆位置偏上，正好与吊卡上平面高度相近，且右手未能及时抽出，导致该员工右手中指被钻杆和吊卡上平面内侧挤伤。经平台大夫进行伤口消毒、止血包扎处理，初步诊断结果：右手中指末节内侧肌肉撕裂，创面不规则，伤口长约1cm，未见骨端外露，外观畸形，患肢屈伸活动受限，出血。 二、事 故 经 过 现场采取措施： 1、停止现场作业，报告现场监督以及相关人员 2、立即对伤员进行伤口消毒、止血包扎处理。 3、现场总监立即与兴城事务所联系申请飞往兴城的紧急飞机。 3、对现场及受伤人员进行情绪抚慰，分析事故原因。 4、再次强调手部防护措施。 5、派一名员工护理受伤人员随紧急飞机下陆地进行进一步治疗。 二、事 故 经 过 事故模拟照片 二、事 故 经 过 挤伤点 概述 一 事故经过 二 事故调查 三 纠正预防验证措施的实施和验证 四 教训的吸取 五 1、事故调查组成员： 秦 刚（LD5-2总监） 鲍彦锋（ LD5-2安全监督） 王春安（油田生产辽东湾项目组经理） 徐亚平（油田生产辽东湾项目组作业安全主管） 王昆建（钻井总监督） 付少鹏（油田生产辽东湾项目组高级队长） 庄希湛（辽东湾项目组安全监督） 三 、事故调查 2、受伤人员范某情况： 出生年月：1982年04月21日； 性别：男； 籍贯：河北省石家庄市； 文化程度：本科； 用工形式：派遣制 工作简历： 2005.07-2009.12 中海油服油田生产事业部辽东湾项目组 钻工。 2009.12-至今 中海油服油田生产事业部辽东湾项目组 井架工 三 、事故调查 三 、事故调查 3、 出海相关资格证书 1）伤者范某证件 (齐全有效) 关键因素图 导致事故的主要事件和状态 事故原因分析 安全意识不到位 操作方式错误 决定欠妥或缺乏判断 思想麻痹大意，缺乏隐患存在的意识 未辨识到工作中可能受到的危害，手部摆放位置错误； 手部摆放位置错误 对关键的安全行为没有充分的认识 人员手指被挤伤 三 、事故调查 岗位操作技能不熟 T：手指被挤伤； E1：人员思想麻痹大意； E2：岗位技能不熟练； X1：对关键的安全行为没有充分的认识； X2：决定欠妥或缺乏判断，手部摆放位置错误； X3： 技能不熟练，手部位置摆放错误 T E1 X1 X2 E2 X3 事故树 三 、事故调查 关键原因：当事人工作时手部位置摆放不正确，摆放在钻杆与吊卡平行的位置，造成手部被挤伤。 事故原因分析： 一、可能的直接原因： 1、行为类： （1）1-5 工作位置或姿态不正确 工作过程中，人员手部放置位置不正确。 （2）3-1 缺乏隐患存在意识 作业前未进行充分的风险源辨识，未对此操作造成的伤害进行风险辨识，以致手指被挤伤。 （3）4-1 决定欠妥或缺乏判断 作业时未认真考虑手部位置摆放， 随意将手部扶在钻杆和吊卡之间，造成人员手部被挤伤。 三 、事故调查 二、可能的系统原因 人为因素: （1）5-3 对关键的安全行为没有充分的认识 作业前未对起下钻过程中存在手部伤害的风险进行充分的分析和辨识，将手放在钻杆和吊卡平行的位置，造成人员手部挤伤。 工作因素: （1）7-1 没有进行充分的知识转换 未将项目组进行的“手部伤害”专题培训内容转换为真正的技能，未对现场作业中