妇科腔镜麻醉1.ppt

宫腔镜检查、手术的麻醉及监测 麻醉科 徐忠东 1、神经安定+局麻 神经安定药（氟哌啶）+强效镇痛药（芬太尼或杜冷丁） 病人意识清醒、轻度镇静、中度镇痛 适用于单纯宫腔镜检查 2、静脉全麻 （1）主要静脉全麻药：异丙酚 （2）辅助静脉全麻药： 芬太尼:镇痛（小剂量不抑制呼吸） 氯胺酮：镇静、镇痛、遗忘（亚麻醉剂量） 咪唑安定：镇静、崔眠、遗忘 （3）适用于 一小时以内的宫腔镜检查、手术 3、椎管内麻醉（硬外、腰麻） 椎管内麻醉适用于超过一小时的宫腔镜检查、手术 骶管阻滞麻适用于门诊宫腔镜检查、手术，但易引起局麻药中毒，已少用。 异丙酚的作用机制： 作用于CNS的GABA A受体亚基上的氨基酸残基，使抑制性离子通道开放，导致氯离子电流增加，从而产生催眠、镇痛作用。 三、超快通道静脉全麻的实施 （一）超快通道静脉全麻禁忌： 1、不稳定的ASA3-4级患者 2、严重病态肥胖和（或）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者 3、急性精神药物滥用患者 4、饱胃患者 （三）、禁食8小时 （四）、术前针：luminnal 0.1 atropine 0.5mg im （五）、 TCI实施 1、全麻诱导 诱导剂量：TCI靶浓度6ug/ml(约3min成功) 2、全麻维持 维持剂量：TCI靶浓度3－5ug/ml，辅以fentanyl 1ug/kg,并根据手术刺激强度及个体差异调节靶浓度。 （二）、迷走神经紧张综合征 临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。 机理： 扩张宫颈——Franken-shauser神经节——腹下神经节——腹腔神经丛——右侧迷走神经 处理： 对症处理、加深麻醉 （2）、水中毒处理 * 宫腔镜检查、手术的麻醉及监测 一、麻醉方法选择 二、超快通道静脉全麻的基础 三、超快通道静脉全麻的实施 四、宫腔镜检查术中监测 五、宫腔镜检查术中并发症防治 一、麻醉方法选择 1、神经安定+局麻 2、静脉全麻 3、椎管内麻醉（硬外、腰麻） 二、超快通道静脉全麻的基础 （一）、全麻药（异丙酚propofol） 异丙酚的问世是麻醉领域的革命性进展，现已成为静脉全麻的最基础用药，尤其适合超快通道静脉全麻。 异丙酚的药理特点： 1、起效快，时效短，苏醒讯速、完全、平稳。 2、长时间使用积蓄作用仍较轻，停药后讯速完全清醒。 3、对呼吸、偱环功能影响较轻。 4、术后很少发生兴奋烦燥，恶心、呕吐发生率很低。 （二）、静脉给药方法（靶控输注TCI ） Target Controlled Infusion TCI以药代动力学和药效动力学为基础,以靶浓度为目标浓度,由计算机根据患者具体情况计算出药物所需的初始负荷剂量和维持剂量，控制输液泵输注速度，快速达到靶浓度并保持其恒定，按临床需要迅速准确地调节麻醉深度。 病人ASA分级与TCI异丙酚诱导靶浓度 4.46 　 　 ASAⅢ 5.08 ASAⅡ 6.07 ASAⅠ 5.7（2.5-12） 平均 TCI血浆浓度（ug/ml） 　 　 （二）术前准备 1、稳定的电源及备用电源 2、可靠的氧气源 3、够力的吸引器 4、合适的喉镜、气管导管、加压面罩、呼吸囊、呼吸机 5、除颤器、急救药（阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮） 6、监测仪（BP、ECG、SPO2） 四、宫腔镜检查术中监测 1、NBP 2、ECG 3、SPO2 五、宫腔镜检查术中并发症防治 （一）、麻醉中的对症处理 1、NBP降低－麻黄碱 2、HR降低－阿托品 3、SPO2降低－托下颌、吸氧 （三）、水中毒（稀释性低钠血症） 1、水中毒（TURP综合征）是由于冲洗液吸收入血而致血管内容量负荷过重，出现低钠血症、中枢神经及肺水肿、心衰，表现为低BP、HR↓、 SaO2↓ 、血Na+↓ 、 CVP↑、R↑、神经精神症状。 2、水中毒发生机理 （1）、人体正常的体液分布 水 可以自由从各间隙进出 电解质 可以在细胞外液自 由出入，但不能在细胞内、外自由交流 白蛋白 正常情况下，大部分保留在血管内 40% 15% 5% 细胞内液 ICF 组织 间液 ISF 血浆 PV ISF 10.5 L （2）渗入微血管的液体再分布分布 组织间隙 80% 血浆 20% 晶体液1L Rhoades RA, Tanner GA, Medical Physiology Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As