住院病历质量持续整改方案.doc

住院病历质量持续整改方案 在贯彻山西省新的（2010年版）《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》；二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素；三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等；四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。 整改之一 书写格式与形式的整改意见 在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。 首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属；病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”；疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；有过敏药物时用红笔书写药名；病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。 入院记录 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。 既往史：完整病历要求记录系统回顾（9个） 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。 病理产科要写入院记录 首次病程记录 按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴定诊断），诊疗计划。 病程记录 单独设立专业书写的有：术前小结（规范47页式样）、各种病历讨论记录（术前、疑难、危重、死亡等）、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级（主治、主任等）查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。 出院记录 书写要求与式样分别见规范（36页、54页） 红笔书写内容 过敏药物名称及皮试“＋”号（入院记录、首页、医嘱等处） 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。 医嘱 ①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX（药名）加入小壶”用法书写不妥。 化验报告单 按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。 排列顺序 见规范353、354页 按时限要求完成各项病历记录。