第三季度质量检查结果与反馈.docVIP

第三季度护理质量检查结果与反馈 9月24日在潘院长带领下，完成等级医院评审第一次自查。护理部重点检查等级医院评审标准材料的汇总、运行病历、危急值登记、病区药品、仪器设备管理，及患者评估、责任制护理专项督导，此次检查就材料汇总来说，各科室都进行了认真准备，但由于护理部未进行统一，距标准要求还有一定距离，护理部将陆续整理下发。 亮点： 病区管理、科室储备药品、急救药品、毒麻药品管理规范；仪器设备功能完好，清洁到位；材料按照原有标准采用A4纸规格。消化内科、心内科对物品管理和环境管理、病人安全管理做的相对较好。骨科护士礼仪规范，迎检素质好，精神饱满，态度认真，准备充分，积极回答问题。 一、科室支撑材料 1、没有按照等级医院评审标准提交材料。 2、各项记录内容书写简单空洞，没有体现分析及持续改进的具体措施。 3、记录格式内容不统一。 4、“优质护理服务落实到位“为核心条款，但在实施过程中却被忽视。 （1）未结合科室实际，没有修订绩效考核制度、岗位说明书不结合实际，护士分层级管理无实施方案等； （2）无紧急情况下人力资源调配管理记录； （3）健康教育及基础护理质量有下降趋势。 二、护理文书 1、护理日夜班交班报告：个别新入院护士书写格式不正确，眉栏项目填写不齐全，各科室普遍存在填写不认真的现象，较好的病区有心内科、外科。 2、体温单：个别病区漏测四测体温。 3、医嘱单：由于更换新系统，出现问题较多，未对医嘱单进行检查。 4、监测记录单：个别科室存在填写不及时现象，部分护士书写不认真，字迹潦草。 三、危急值登记本 由于各科室使用时间较长，危急值登记本损坏严重，登记内容有漏项，普遍存在无制度及等记日期现象。 四、病区药品管理 1、个别病区将当日注射用药放在窗台上，未进行专柜存放。 2、冰箱内用药个别科室较乱，虽有统一的标识，但是药品放置及整理看起来不够整齐。 五、仪器设备 科室未统一使用新的“仪器使用保养登记本”，登记本中普遍存在填写不完整，有漏项现象；外借仪器使用等记不及时。 六、技术操作 技术操作各科室进行了统一培训，共性问题：输液排气时将药液排至地面，新入院护士操作前未使用PDA扫描；调节滴速时未使用手表。 七、专项督导 1、责任制护理专项督导 1）9个病区实施责任制整体护理，每名责任护士负责10个以上病人，了解所负责患者的基本信息，对所负责病人没有完整的护理计划，健康教育仍停留在原有的水平，专科知识指导内容较少，偏中一般常识，缺乏内涵。工作量较大的病区鼻饲注入、胃肠减压器的使用及倾倒引流袋内的尿液等由家属完成。 2、患者评估专项督导 1）入院评估完成较好，对压疮跌倒风险评估及时，评分缺乏准确性。 2）手术前评估及时，术后评估完成较差，没有完整记录。 3）癌症患者疼痛没有及时准确评估。 4）各项治疗、护理前后评估较好。 原因分析 1、对《二级综合医院评价细则》内容缺乏理解和分析， 2、护理部没有将具体的内容下发。 3、优质护理：责任制整体护理开展不注重实际，健康教育等同与卫生宣教，专科知识缺乏，对患者的健康指导缺乏专业特性。责任护士分层级管理在执行过程中，未严格按照《护士岗位分层管理制度》进行，个别责任护士不够层级，护士人力资源调配方案执行不到位是另一原因。 5、护士岗位职责履行不到位。 整改措施 1、以此次检查为契机，对成绩和问题进行梳理，以便于总结，有利于护理质量持续的改进。 2、通过检查，防止对存在的问题视而不见，墨守成规，通过每次检查起到催化、促进作用。 3、新修定《患者评估制度》、《护士岗位分层管理制度》、《住院患者身份识别制度》等相关制度，为临床实际工作提供依据，科室在组织学习的同时，在临床工作中要严格执行。 4、护理部将在节后对检查存在的问题进行专项督导，直至问题解决。 5、护士长加强质量管理，经常深入病房，对各项护理进行专项督导检查，将问题集中，及时反馈给当事人。 6、对病区药品、器械、仪器管理要保持常态。 7、对于检查中存在登记本破损的及时更换，填写认真。 8、技术操作继续培训，要注意方式、方法，注重临床实地操作，走出示教室培训，力求技术操作人人达标。 9、合理调配人力配置作为重点，认真实施人力资源调配，增加责任护士，让N1级护士担当责任护士，负责轻病人的整体护理。 10.新上岗的护士要加强培训，制定严格培训计划并落实到位。