三级综合医院评审标准核心标准专家评估资料.doc

三级综合医院评审标准核心标准 专家评估手册 （医疗护理质量管理组-急诊组） 医 院： 专 家： 时 间： 湖南省卫生计生委制 2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 【B】符合“C”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【现场核查】1、抽查急诊抢救患者（2名）、核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%；2、抽查已收入院的急诊病历（2份），核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100%；3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。 【A】符合“B”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 【跟踪核实】医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前急救、急诊与院内各相关 科室、急诊与卫生行政部门的信息对接；相关功能符合标准要求，符合率100%。 2.3.2.2 建立急性创伤、急性心肌 梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼衰竭等重点病种的的急诊服务流程与规范（★） 【B】符合“C”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【现场核查】1抽查2个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；2抽查科室1各季度的重点病种抢救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整改有效；3核对评审前3年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊抢救工作质量持续改进，抢救成功率逐年提高。 【A】符合“B”并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★） 【B】符合“C”，并 1、各科室严格执行查对制度。 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】1、查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；2、查看科室（临床、医技各抽1个）对落实查对制度的自查记录；3、核查职能部门的检查记录及督促整改效果评价。 【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项查对制度的方法。 【A】符合“B”并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（★） 【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】1、随机查看手术室（查3个手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容），并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%；2、核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。 【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。 【A】符合“B”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 【现场核查】从手术室手术登记本中抽取一个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历50份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程（★） 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【现场核查】1、查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能；2、演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字语言提示音。 【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急报告、处置及时、有效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。 4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 【B】符合“C”并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【跟踪核实】医院提供案例说明医院组