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全椎板减压内固定治疗老年腰椎管狭窄症36例分析 张辉 汪宝军 （中国中医科学院广安门医院南区骨二科 北京102600） 摘要 随着社会人口老龄化，老年腰椎管狭窄症成为脊柱外科常见病。退变所致腰椎管狭窄随病程进展, 患者往往出现腰椎不稳, 长期采用非手术治疗使椎管内多有黏连, 尤其是伴退变性腰椎滑脱的腰椎管狭窄症的手术方法尚不统一，单纯减压而忽略腰椎的稳定性, 患者疗效并不满意[1]。通过椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合可提高术后脊柱稳定性及植骨融合率从而提高手术成功率。 关键词 全椎板减压 内固定 腰椎管狭窄症 笔者自2008 年6 月至2009 年6月对36 例65 岁以上退行性腰椎管狭窄症患者进行了全椎板切除、髓核摘除、椎间植骨、椎弓根钉内固定手术治疗, 疗效满意, 现分析报告如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料　本组病例共36 例，男20例, 女16例，年龄65～82岁, 平均70.1 岁。病史2～ 15年, 平均6.5 年。术前经临床表现和影像学检查确诊为老年性退行性腰椎管狭窄症。伴发腰椎滑脱12例, 腰椎退变性侧凸8例, 所有病例术前均有腰痛或/和下肢痛麻症状, 均有间歇性跛行。直腿抬高及加强试验阳性17例。影像学检查: 全部病例行普通腰椎X 线片、CT 检查、MRI检查。对普通X线片不能判断腰椎稳定性病例加摄过伸过屈侧位X 线片, CT显示椎管后径小于10 mm 为影像学狭窄指征, 过伸过屈侧位X线片显示腰3/4, 腰4/5前后滑移≥3 mm, 腰5骶1前后滑移≥ 5 mm, 或终板成角≥10°为影像学不稳指征。 基金项目：北京市中医药科技发展基金（编号：2009022321） 作者单位：1.中国中医科学院广安门医院南区 作者简介：张辉（1958-），男，北京人，主任医师。研究方向：脊柱与关节疾病保守及手术治疗。 1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉, 患者俯卧位于脊柱手术支架上, 术前C形臂X光机定位, 行腰部正中切口, 暴露椎体后方结构：棘突、椎板、关节突及横突。术中探查脊柱不稳节段及减压区域的不稳定程度, 根据术前计划在需要稳定的节段完成椎弓根钉、钛棒的置入, 进行全椎板切除, 清除硬膜囊后方、椎板间及椎管侧方的黄韧带, 摘出责任椎间盘, 用铰刀和 刮匙去除终板的软骨板, 用腰椎后路椎间融合器植骨。对狭窄区域的侧隐窝及神经根的充分减压, 减压标准: 中央椎管减压后见硬脊膜搏动正常, 无挤压, 神经根通道减压以受挤压神经根能自如移动达1 cm, 确认减压满意。其中1个节段椎管减压18例, 2个节段减压15例, 3个节段减压3例。 1.3 术后处理 手术后伤口留置负压引流, 48-72h 拔出, 术后嘱患者行床上双下肢功能锻炼,术后2周拆线, 根据术中固定情况及骨质情况，术后3-4周指导患者下地行走练习。出院后每月定期复查, 摄X线片观察固定节段的稳固情况及神经功能的恢复情况, 半年后每3个月复查一次。 1. 4　疗效评定标准　采用日本矫形外科协会腰痛评分标准评价。该标准包括主观症状0～9 分和客观体征0～6 分两部分, 无症状和体征者为15 分。术前评分根据病历记载进行, 术后随诊时评分。评分好转率= [ ( 术后评分) - ( 术前评分) / 15- ( 术前评分) ] ×100%。好转率大于75%为优, 50%～49%为良, 25%～49%为中, 0～24%或评分低于术前为差[2] 。 2　结　　果 本组随访3 个月～3 年, 平均1.5年。临床症状均有不同程度缓解, 疗效评价优22例、良9例, 中5例，优良率86.1%。 3　讨　　论 腰椎管狭窄症手术治疗需要行椎板切除减压及神经根管减压, 术中需要切除椎板，小关节突也常需切除, 以达到彻底减压。椎弓根内固定对腰椎管狭窄症伴有结构性和动力性腰椎滑脱患者可起到使滑脱椎体复位、相邻椎体间稳定及椎间融合的作用, 由于侧隐窝及神经根管狭窄, 减压范围必须超过椎间关节内侧1 /3的病例, 通过后路椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后方稳定的代偿作用。通过椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合可提高术后脊柱稳定性及植骨融合率从而提高手术成功率。 骨质疏松患者易发生内固定松脱失败, 因此如何提高椎弓根螺钉在骨质疏松椎体内的稳定性是脊柱外科面对的棘手问题之一。故螺钉拧人方法上，应破开骨皮质后直接拧人螺钉, 不应先钻钉道再拧人螺钉或使用自攻螺钉, 以防降低螺钉抗拔出力。 常用的植骨方法有椎体间植骨、横突间植骨及小关节突植骨等。椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性, 提供椎间纵向支撑，故笔者认为椎间植骨融合率高，优于其它植骨方式。 腰椎管减压术需要适应症正确, 定位准确, 减压要彻底,有临床意义的压迫因素都必须解除, 但不宜对影像学