门诊感控评分.docVIP

XX医院门诊系列医院感染管理质量考核评分标准 受检科室： 时间： 总分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 （一） 制度建设 10分 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组（或监控员） 1.2科室医院感染管理小组（或监控员）职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训 5分 查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分， 少一人次扣0.5分，共2分扣完为止 2. 建立科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 5分 查看资料 未建文档本项不得分， 文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止， 无记录、改进措施各扣1分 （二） 无菌原则 30分 严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室（处置室）分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在14天内使用，注明开启时间，瓶盖严密 6.灭菌/消毒物品一用一灭菌/消毒（如针灸针、取样刀片等） 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套 8.灭菌器械由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 30分 实地查看 一项不合要求扣3分 （三）消毒隔离 30分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.普通病人和传染病人应分室就诊 2.物体表面每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭1~2次（遇可疑传染病人或被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒剂） 3.治疗室、换药室（处置室）等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录 4.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 5.诊室、治疗室、换药室（处置室）等处配速干手消毒剂 6.执行一人一针一管一带一洗手，接诊、换药、处置一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 7.止血带、体温计、螺纹管、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求 8.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用一消毒，湿化用无菌蒸馏水 9.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 10.换药、处置用过的器械用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分后，交消毒供应中心进行清洗灭菌处置 11.血压计每日擦拭保持清洁（若被污染用消毒剂擦拭），袖带清洁无异味应每周清洗1~2次（若被污染立即消毒处理） 12.一次性针灸针在有效期内使用，不得重复使用，用后入利器盒 13.凡接触未破损皮肤的物品均须保持清洁 14.眼科在急性结膜炎流行季节应分诊室接诊，测视力挡眼板、眼压计等用后须消毒 15.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 30分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣2分 （四） 标准防护 10分 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10分 实地查看，提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全每项酌情0.5~1分 抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 （五） 消毒 效果检测 10分 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次 10分 查看报告、记录 每项占2分 一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分 紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度＜70uw/cm2扣1分 （六） 医疗废物 10分 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%） 6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 7.生活垃圾不得混入医疗废物 10分