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放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告 （销售、使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源单位 及生产、销售、使用Ⅲ类射线装置单位） 报告的年份 共 页 第1页 报告单位名称： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日  单位名称 单位地址 法定代表人 及电话 联系人及 联系电话 辐射安全 许可证编号 许可种类和范围 许可证有效期至 工作场所 名称 工作场所地址 工作场所负责人 放射源台帐 序号 核素 名称 出厂日期 出厂活度 （贝可） 放射源 编码 类别 用途 生产厂家 在用/ 闲置 射线装置台帐 序号 装置名称 规格型号 类别 电压 电流 用途 生产厂家 在用/ 闲置 辐射安全和防护设施运行与维护情况 辐射剂量报警装置 有 □ 　无 □ 辐射监测设备 有 □ 　无 □ 个人防护设备 共有　□ 套 无 □ 辐射警示标志 有 □ 　无 □ 放射源暂存 有 □ 　无 □ 摄像监控装置 有 □ 　 无 □ 防火、防盗设施 有 □ 　无 □ 放射源远程监控系统 有 □ 　 无 □ 制度与措施的建立和落实情况 辐射安全管理相关制度 有 □ 无 □ 不健全 □ 操作规程、岗位职责等 有 □ 　无 □ 不健全 □ 制度落实情况 落实 □ 部分落实 □ 未落实 □ 环保部门提出的整改意见的落实情况 落实 □ 　　部分落实 □　 未落实 □ 　原因（见附件）　　　　 事故和应急情况 是否发生辐射事故 有 □ 　 无 □ 辐射事故应急预案 有□ 　无 □ 　 不健全 □ 辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话12369、公安部门应急电话110及当地卫生部门的值班电话 熟悉　□ 不熟悉　□ 档案管理情况 辐射工作人员培训情况 辐射工作人员总数　　 人，取得环保培训证　　 人，无证　　 人。　　 辐射工作人员个人剂量监测情况 序号 姓　名 性别 工作场所 职业健康档案自编号 监测年份 剂量监测单位 个人剂量当量（mSv） 剂量 评价 辐射环境监测情况 注：1.放射源或射线装置较多，可自行加行或采用附件形式； 2.个人剂量监测和辐射环境监测情况需提供监测报告原件或复印件； 3.辐射工作人员培训情况需提供证书复印件。