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病历书写基本规范 诊断学实验课之 病历书写 内 容 一 病历书写基本要求 病 历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 病 历 病 历 门诊病历首页 病历 记录 化验单 医学影像检查资料等。 住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 病历书写基本要求—1 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 病历书写应当使用中文或医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。 病历书写基本要求—1 基本要求 基本要